張金娣，牛 瓊，王愛麗，朱岳智，趙冬冬，管祥棟

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

胃癌在世界癌癥死亡原因中居第三，中國(guó)胃癌發(fā)病人群約占世界50%[1]，確診時(shí)多屬中晚期，預(yù)后差。胃癌分為早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和進(jìn)展期胃癌，EGC術(shù)后5年生存率高于90%，預(yù)后明顯優(yōu)于進(jìn)展期胃癌。日本及韓國(guó)在EGC的早期篩查上具備較完善的體系，我國(guó)相對(duì)缺乏[2]。EGC患者多無明顯臨床癥狀，大部分通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。研究證實(shí)ME-NBI可有效診斷EGC，因缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)未廣泛使用?，F(xiàn)就EGC內(nèi)鏡診斷技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)作一綜述。

1 內(nèi)鏡診斷技術(shù)

1.1 普通白光內(nèi)鏡（white-light imaging endoscopy，WLE）

WLE為常規(guī)內(nèi)鏡檢查技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、方便，但診斷EGC檢出率較低。一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明，WLE診斷EGC的準(zhǔn)確性及特異性不足70%、敏感性僅40.0%[3]。WLE觀察EGC需注意觀察病變區(qū)與局部黏膜的不同表現(xiàn)，如黏膜色澤是否變紅或變白，黏膜表面是否隆起、粗糙或凹凸不平，質(zhì)地是否變脆，是否易發(fā)生出血等。WLE觀察病變黏膜時(shí)難與胃炎等良性病變區(qū)分，需發(fā)現(xiàn)異常黏膜病變后再行放大內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)等協(xié)助診斷。

1.2 窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）

內(nèi)鏡結(jié)合病理檢查是診斷EGC的重要手段，僅WLE診斷EGC與活檢病理結(jié)果之間存在差異[4]。NBI[5]通過過濾內(nèi)鏡光源形成415 nm藍(lán)光及540 nm綠光兩種窄帶光譜，獲得淺表微血管結(jié)構(gòu)（microvessle pattern，MV）和微腺管結(jié)構(gòu)（microsurface pattern，MS）的清晰圖像。因NBI光線較暗對(duì)胃腔病變觀察困難，可先用WLE觀察到可疑病變?cè)偾袚Q至NBI觀察，提高診斷EGC的準(zhǔn)確性。Yu等[6]研究報(bào)道，分別應(yīng)用高清WLE和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)可疑早癌患者檢查，結(jié)果顯示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的敏感性及準(zhǔn)確性均明顯高于高清WLE，為87.2%、98.6%，表明NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)EGC檢出率高于高清WLE。

1.3 放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）

WLE觀察胃黏膜僅觀察MV，NBI-ME可清晰觀察MV及MS。Yao等[7]應(yīng)用NBI-ME診斷EGC準(zhǔn)確性及特異性均高達(dá)90%以上，但靈敏性低，為60%。我國(guó)研究表明，ME-NBI診斷EGC準(zhǔn)確性高于90%，ME-NBI與WLE相比，可提高內(nèi)鏡活檢的陽(yáng)性率。Yamada等[8]研究得出，WLE聯(lián)合ME-NBI診斷EGC的特異性高于90%，略高于單用ME-NBI。ME-NBI形成的微血管圖像對(duì)比度高，但易失去微血管深淺部位的信息，在EGC結(jié)構(gòu)異形性較弱時(shí)，黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)形態(tài)規(guī)則，影響操作者內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 藍(lán)色激光成像（blue laser imaging，BLI）

BLI是日本公司研發(fā)的新技術(shù)，我國(guó)引進(jìn)使用時(shí)間尚短。BLI同樣采用兩種不同波長(zhǎng)的激光顯像，波長(zhǎng)分別為410 nm及450 nm，與ME相結(jié)合不僅清晰的觀察淺表黏膜MV及MS，還可觀察黏膜深層的血管結(jié)構(gòu)，觀察胃腔時(shí)能獲得清晰明亮且對(duì)比度高的圖像[9]。研究報(bào)道[10]，ME-BLI診斷EGC的準(zhǔn)確性與ME-NBI相當(dāng)，但敏感性明顯升高。BLI更方便操作，有助于觀察MV及MS，病變黏膜與周圍黏膜之間是否存在分界線等，但此技術(shù)缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)。

2 ME-NBI診斷體系

2.1 VS理論（classification system，VS）

Yao等[11]利用ME-NBI觀察EGC黏膜表面，將MV分為3類：（1）規(guī)則MV，即微血管具有均一的形狀，呈網(wǎng)格狀或環(huán)狀；（2）不規(guī)則MV，微血管呈螺旋狀或斷裂狀；（3）微血管缺失，即淺表黏膜的白色不透明物質(zhì)（white opaque substance，WOS）將上皮下微血管遮蓋，無法觀察到微血管形態(tài)。研究得出[12]，WOS為胃上皮腫瘤淺表部分積聚的脂滴，僅出現(xiàn)在胃腸型或腸型腫瘤中。MS分為3類：（1）規(guī)則MS，即腺管均有統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)，腺管形態(tài)規(guī)則、對(duì)稱，呈乳頭狀、顆粒狀等；（2）不規(guī)則MS，即腺管表現(xiàn)為管狀、線狀、絨毛狀等；（3）微腺管結(jié)構(gòu)消失。研究顯示，不規(guī)則MV或微血管缺失診斷EGC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于93%，不規(guī)則MS或微腺管結(jié)構(gòu)消失診斷EGC同樣有較高的特異性及準(zhǔn)確性，但敏感性略低，二者結(jié)合診斷EGC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于單一MV或MS，ME-NBI技術(shù)可提高EGC檢出率。Yao[13]提出，癌性黏膜與非癌性黏膜之間存在分界線，即DL線（demarcation line，DL），不規(guī)則MS和（或）不規(guī)則MV與DL線存在時(shí)即可診斷EGC，為判斷病變邊界及內(nèi)鏡下切除治療提供依據(jù)。

近年發(fā)現(xiàn)白球征（white globe appearance，WGA）[14]為輔助診斷EGC的標(biāo)志物，它是癌灶上皮下的小白色病變，病理切片觀察為腺泡內(nèi)壞死物，多見于腺癌。Omura等[15]報(bào)道，WGA鑒別EGC與低級(jí)別腺瘤有高度特異性，但敏感性較低，還得出WGA學(xué)習(xí)曲線時(shí)間短，是簡(jiǎn)單可靠的診斷EGC的標(biāo)志物。EGC根據(jù)病理類型分為分化型癌和未分化型癌，未分化型癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于分化型癌。Takashi等[16]研究得出，近全部未分化型癌表現(xiàn)為MS消失，分化型癌可見MS，當(dāng)MS消失占50%時(shí)，鑒別二者的特異性及準(zhǔn)確性約80%，敏感性高于90%，MS消失可協(xié)助判斷EGC病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未分化癌存在局限性。研究發(fā)現(xiàn)[17]ME-NBI在腸化胃黏膜上皮可觀察到亮藍(lán)嵴（light blue crest，LBC），LBC判斷腸上皮化生的特異性及準(zhǔn)確性均高于90%，LBC可作為診斷腸上皮化生的標(biāo)志物。VS理論適合多數(shù)EGC患者，操作性強(qiáng)，內(nèi)鏡診斷與病理學(xué)診斷符合率高，但判斷MV及MS缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，易受主觀因素影響。

2.2 MESH-LOOP理論

Nakayoshi認(rèn)為胃因解剖學(xué)位置不同而腺管結(jié)構(gòu)分布不同，在MS未發(fā)生改變時(shí)，MV已有改變。Nakayoshi對(duì)MV細(xì)化，補(bǔ)充了VS理論。Nakayoshi等[18]通過ME-NBI技術(shù)觀察癌變區(qū)，將MV分為3種，即網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（mesh pattern）、環(huán)狀結(jié)構(gòu)（loop pattern）和微血管結(jié)構(gòu)紊亂，其中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)分為完整的、不完整的和不規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；環(huán)狀結(jié)構(gòu)結(jié)合隱窩邊緣上皮（white zone，WZ）表現(xiàn)為絨毛狀、乳頭狀、顆粒狀、腦回狀等，研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)多提示高分化腺癌。該理論為MV結(jié)合WZ診斷EGC，WZ的分型復(fù)雜，掌握應(yīng)用難度大。Nakayoshi根據(jù)組織學(xué)分型又提出，分化癌中MV表現(xiàn)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和環(huán)狀結(jié)構(gòu)，未分化型癌MV表現(xiàn)為螺旋狀、波形及雷紋血管。Nakayoshi等[19]報(bào)道，約66.1%的分化型癌中可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，ME-NBI可預(yù)測(cè)EGC組織學(xué)類型，并研究得出模糊的黏膜結(jié)構(gòu)及不規(guī)則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為黏膜下浸潤(rùn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，二者的特異性均高于90%以上，但敏感性較低，MESH-LOOP理論有助于預(yù)測(cè)EGC是否發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)，對(duì)指導(dǎo)內(nèi)鏡下切除病變有重要意義。有學(xué)者研究得出，癌變區(qū)擴(kuò)張血管直徑為不規(guī)則血管的3倍以上時(shí)，預(yù)測(cè)黏膜下浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性及特異性均高于80%，但其敏感性不足40%。

2.3 PIT-VILLI理論

Tsuneo[20]側(cè)重觀察MS變化，將MS分為兩類：絨毛狀結(jié)構(gòu)（villi structure，VILLI）及腺凹樣結(jié)構(gòu)（pit structure，PIT）。Tsuneo認(rèn)為黏膜癌變主要因MS發(fā)生改變，后影響MV變化。利用ME-NBI觀察微腺管的形狀、大小、密度和WZ的寬度，重點(diǎn)觀察血管口徑的改變、是否迂曲和微血管網(wǎng)是否缺失。判斷EGC組織學(xué)類型時(shí)，未融合的絨毛狀結(jié)構(gòu)多提示高分化腺癌，融合的絨毛狀結(jié)構(gòu)且有中等異形血管多為中分化腺癌，融合的絨毛狀結(jié)構(gòu)且有高等異形血管多為低分化腺癌；規(guī)則腺凹樣結(jié)構(gòu)為低分化型，不規(guī)則腺凹樣結(jié)構(gòu)為高分化或中分化型。MESH-LOOP理論和PITVILLI理論為VS理論的深入研究，綜合分析MV和MS改變?cè)\斷EGC，提高EGC檢出率。ME-NBI診斷EGC僅觀察至黏膜表層，對(duì)深層發(fā)展的未分化癌有限。其他學(xué)者對(duì)MV及MS深入研究，Akira[21]將MV分為精細(xì)網(wǎng)狀、螺旋狀、小葉內(nèi)環(huán)型-1、小葉內(nèi)環(huán)型-2，分化型腺癌以精細(xì)網(wǎng)狀及小葉內(nèi)環(huán)型-1多見，未分化型癌以螺旋狀多見，小葉內(nèi)環(huán)型-2也可見于未分化癌。

總之，內(nèi)鏡檢查聯(lián)合病理活檢是診斷EGC的金標(biāo)準(zhǔn)，隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，ME-NBI技術(shù)在眾多檢查技術(shù)中展現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)，但目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。VS理論、MESH-LOOP理論及PIT-VILLI理論三者診斷EGC各有優(yōu)勢(shì)及不足，應(yīng)用上述理論診斷EGC還需結(jié)合內(nèi)鏡醫(yī)生工作條件、個(gè)人技術(shù)和理論知識(shí)水平。內(nèi)鏡診斷EGC對(duì)指導(dǎo)內(nèi)鏡下切除或追加手術(shù)有重要意義，現(xiàn)今在提高EGC的內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率上仍有很大空間。