李秀琴

（山西財(cái)經(jīng)大學(xué)校醫(yī)院，山西 太原 031000）

重癥哮喘是指吸入糖皮質(zhì)激素后（≤1000 ug/d）的哮喘連續(xù)不斷的癥狀或持續(xù)越來(lái)越嚴(yán)重，以及應(yīng)用長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑或茶堿藥物；或哮喘突然爆發(fā)性狀態(tài)，瞬間內(nèi)進(jìn)入嚴(yán)重的哮喘狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上一時(shí)沒(méi)有好辦法對(duì)待，也把它認(rèn)為急性重癥難治性哮喘。

1 病 因

遺傳因素和環(huán)境因素是哮喘的危險(xiǎn)因素。

多年來(lái)經(jīng)研究證明，多種基因參與哮喘的發(fā)病機(jī)制，不同基因在不同種族中表達(dá)不同，對(duì)于哮喘基因的研究主要集中在以下幾方面：氣道高反應(yīng)性的表達(dá)體、輔助性T細(xì)胞（Th）1/Th2免疫反應(yīng)和炎癥介質(zhì)。重癥哮喘是一種多基因遺傳相關(guān)疾病。研究表明，某些受體如如IL-4和IL-4受體基因突變與肺功能喪失有關(guān)，有些受體與死亡有關(guān)。

環(huán)境因素包括過(guò)敏原、屋塵螨、煙霧、蟑螂和支鏈孢屬暴露。此外，越來(lái)越多的病人喜歡養(yǎng)貓，只為樂(lè)趣卻不知養(yǎng)貓的害處。更有病人為打發(fā)時(shí)間吸煙不停，殊不知，吸煙對(duì)哮喘害處更大。同時(shí)感染也誘導(dǎo)重癥發(fā)作，如成人支原體、衣原體感染和兒童呼吸道合胞體病毒感染。

2 治療控制

哮喘的持續(xù)狀態(tài)需要緊急治療、重癥監(jiān)護(hù)和早期確定呼吸衰竭的發(fā)生。不同國(guó)家紛紛制定了治療急性重癥哮喘的標(biāo)準(zhǔn)方案，持續(xù)性哮喘的治療因強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，而采取不同方法。吸氧、平喘藥的應(yīng)用和機(jī)械通氣是急性哮喘的主要治療措施。

2.1 氧療問(wèn)題

給氧的目的是為了使動(dòng)脈血氧分壓增加到8 kpa，至少盡可能在10～14 kpa，因?yàn)榈脱跹Y是急性重癥哮喘死亡的主要原因；在沒(méi)有氧氣的這些情況下，PaO2通過(guò)使用β2受體激動(dòng)劑和茶堿藥物來(lái)降低，通常最安全的是給予高濃度的氧氣（35%～40%），即使血碳酸過(guò)多癥，其主要風(fēng)險(xiǎn)從血氧不足仍然沒(méi)有二氧化碳潴留，二氧化碳分壓的襲擊發(fā)生在一開(kāi)始分壓增加，甚至還暗示在危急仍在正常范圍內(nèi)，甚至需要機(jī)械通氣治療，因此，對(duì)于第一次入院后血?dú)夥治鍪呛苤匾?。一?xiàng)小型研究證實(shí)，急性哮喘患者的100%氧濃度可誘導(dǎo)或增加二氧化碳滯留，特別是在嚴(yán)重氣道阻塞的患者。沒(méi)有被廣泛接受的另一個(gè)關(guān)注，潛在風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用識(shí)別高流量氧氣呼吸功能惡化已經(jīng)延遲，100%的患者由于持續(xù)氧飽和度，當(dāng)血氧飽和度下降時(shí)，臨床就會(huì)出現(xiàn)惡化，但為時(shí)已晚，增加血氧濃度治療的時(shí)機(jī)是無(wú)用的。因此，對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥哮喘患者，建議氧療，調(diào)整氧濃度使血氧飽和度＞92%。嚴(yán)重者嬰兒使用頭罩吸氧或使用面罩、鼻導(dǎo)管。

2.2 平喘藥的應(yīng)用

平喘藥作為搶救嚴(yán)重哮喘的第一道防線，對(duì)7 h初期的治療至關(guān)重要。第一β2受體激動(dòng)劑是一種最常用的藥物用于暫停哮喘發(fā)作，尤其是在急性重癥哮喘，采用靜脈注射或多個(gè)聲稱霧化吸入，霧化吸入速度快，副作用比較少，噴射霧化吸入是最好，和超聲霧化吸入療法可以引起的痰螺栓由于吸收太多膨脹，加重血氧不足。緊隨其后的應(yīng)用氨茶堿，在西方國(guó)家由于氨茶堿被廣泛使用前不是首選藥物，慢慢成為二線藥物，但在中國(guó)的大部分地區(qū)受體激動(dòng)劑霧化液體和靜脈注射，氨茶堿仍是嚴(yán)重哮喘藥物的首選；由于代謝有較大的個(gè)體差異茶堿的“治療窗”狹窄，有些患者需要監(jiān)測(cè)血液的濃度可能有致命的副作用。在過(guò)量的激動(dòng)劑與氣溶膠吸入和靜脈注射哮喘聯(lián)合使用，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致副作用增加，而不是療效增加。沒(méi)有證據(jù)表明使用氨茶堿可能更好。最重要的搶救是合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性加重的有效藥物。經(jīng)一項(xiàng)研究，高劑量吸入皮質(zhì)激素單獨(dú)使用和白蛋白比單獨(dú)的salbutamol有更顯著的支氣管擴(kuò)張作用，各種參數(shù)（包括時(shí)間長(zhǎng)度）都優(yōu)于只添加系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇，尤其是嚴(yán)重哮喘患者。系統(tǒng)應(yīng)用激素可顯著降低醫(yī)院需要的重癥哮喘患者，然而，通過(guò)分析數(shù)據(jù)顯示，靜脈注射50 mg強(qiáng)的松龍每天或200 mg氫化可的松沒(méi)有額外的效果，應(yīng)采取低劑量藥物的形式。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)研究提供的信息顯示，大多數(shù)急性重癥哮喘患者都接受了靜脈注射治療氫化可的松50 mg Qid Qd x 2 d強(qiáng)的松后20 mg，氫化可的松200 mg和500 mg的給藥方案Qid強(qiáng)的松后40～60 mg Qd相比有相同的效果。與氫化可的松和地塞米松相比，甲基強(qiáng)的松龍具有較強(qiáng)的抗炎作用，半衰期恰到好處，糖皮質(zhì)激素受體親和力高，在治療嚴(yán)重哮喘有一定療效。

2.3 機(jī)械通氣

是治療重癥哮喘的必要手段，值得臨床參考的是，我們認(rèn)為一旦出現(xiàn)哮喘患者，CO2潴留，良好補(bǔ)償性力到達(dá)最頂端，人工機(jī)械通氣治療應(yīng)該迅速采用在用藥物沒(méi)有療效的情況下。正因?yàn)橄颊叩臍獾婪磻?yīng)性高，通氣需求減少，故沒(méi)有呼吸控制，需要非去極化劑消除自然呼吸和使用鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)鎮(zhèn)靜，達(dá)到控制呼吸的目的。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑在出院后的應(yīng)用明顯增加，一些患者可能與痰栓堵塞有關(guān)，我們?cè)谒幬镏委熀蜋C(jī)械通氣聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了安全有效的治療重度哮喘。