金 晶，任婉英

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

世界范圍內(nèi)糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）的發(fā)生率約在2.2%～12.7%，中國糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為24.7%～37.5%[1]。DR是成人致盲的重要原因。針對糖尿病視網(wǎng)膜病變，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者積極有效地控制糖尿病，避免微血管并發(fā)癥的惡化。本文就近年來學(xué)者對糖尿病視網(wǎng)膜病變的護(hù)理研究進(jìn)展做一綜述。

1 DR發(fā)病的相關(guān)因素和臨床表現(xiàn)

DR的發(fā)生與多個(gè)因素有關(guān)。伍雪云等[2]研究指出糖尿病病程、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白、合并高血壓均與DR的發(fā)生有關(guān)。郭慧麗等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)缺乏定期的眼底篩查也是導(dǎo)致DR發(fā)生的一個(gè)重要原因。隨著DR病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)視力模糊或視野變形、缺失，以及眼部黑影飄動(dòng)。

2 DR的分期

DR分為2期，即非增性視網(wǎng)膜病變（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增值性視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）。NPDR又可再分為輕、中、重三度。輕度NPDR時(shí)僅可通過眼底鏡看到眼底微動(dòng)脈瘤。重度NPDR具有下列任何一種表現(xiàn)：①4個(gè)象限內(nèi)視網(wǎng)膜出血均多于20處；②在2個(gè)以上象限內(nèi)毛細(xì)血管有串珠樣改變；③1個(gè)以上象限內(nèi)有微血管病變但無血管增生性改變。中度NPDR介于輕和重度之間。PDR的患者出現(xiàn)新生血管、視網(wǎng)膜前出血和玻璃體積血三種并發(fā)癥中的一種或一種以上。

3 DR的護(hù)理

3.1 眼科護(hù)理

早期眼底篩查可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的惡化。2017版中國2型糖尿病防治指南[4]中建議已經(jīng)確診的1型糖尿病患者，5年后開始眼底篩查。推薦2型糖尿病中無DR的患者篩查頻率為1～2年進(jìn)行一次；輕度NPDR患者篩查頻率每年一次，中度NPDR患者篩查頻率每3～6個(gè)月一次；重度NPDR患者篩查頻率每3個(gè)月一次。然而，眼科檢查尚未引起糖尿病患者的足夠重視。

提高早期眼底篩查率對早期發(fā)現(xiàn)DR，延緩DR發(fā)展具有重要的意義。針對DR眼底篩查知曉率低的原因，可以加強(qiáng)對基層醫(yī)護(hù)人員的眼底篩查知識(shí)的培訓(xùn)，并加強(qiáng)三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)篩查。規(guī)范對基層醫(yī)護(hù)人員的篩查知識(shí)的培訓(xùn)可以提高基層醫(yī)護(hù)人員對DR知識(shí)的宣教和強(qiáng)調(diào)定期篩查的重要性，從而提高DR患者來院做眼部篩查的意識(shí)。加強(qiáng)三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)篩查，讓篩查走進(jìn)社區(qū)，可以提高患者的DR的篩查率。

3.2 有益眼部的飲食護(hù)理

在遵循糖尿病飲食的基礎(chǔ)上，DR患者飲食應(yīng)嚴(yán)格控制糖分的攝入量，并可以適量攝入富含油脂的魚類。長鏈多不飽和脂肪酸是視網(wǎng)膜的重要組成成分，同時(shí)其代謝影響著視網(wǎng)膜的正常功能。馬欣[5]研究指出長鏈多不飽和脂肪酸能夠調(diào)節(jié)高糖對視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的損傷，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，抑制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。因此，改變患者飲食結(jié)構(gòu)，提高益眼食物的攝入量有利于維持患者的眼部功能。丁楊等[6]對206名DR患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，發(fā)現(xiàn)觀察組飲食護(hù)理可以有效延緩DR患者的眼部損傷，并且起到改變患者飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣的目的，可以提升患者的視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 眼科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

手術(shù)是DR的首選治療方法，可以有效緩解和阻止病情的發(fā)展，減少和降低致盲率。患者在圍術(shù)期常會(huì)產(chǎn)生各種心理、生理反應(yīng)，因此，做好圍手術(shù)期護(hù)理對緩解患者的焦慮恐懼心理、平穩(wěn)患者情緒波動(dòng)、提高手術(shù)的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生并且促進(jìn)術(shù)后康復(fù)非常重要。趙媛媛等[7]對200例DR患者進(jìn)行的隨機(jī)對照研究，觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行圍術(shù)期自我整體護(hù)理強(qiáng)化，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率從56%降低到23%。DR患者的圍術(shù)期護(hù)理包括以下措施。

3.3.1 術(shù)前血糖控制

術(shù)前高血糖水平是導(dǎo)致DR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，因此術(shù)前對DR患者的血糖監(jiān)控尤其重要。DR患者術(shù)前空腹血糖（FPG）最好控制在＜8.5 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.0 mmol/L[8]。李莎[9]將114例DR玻璃體切割術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展舒適護(hù)理，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者餐后2 h血糖值均顯著低于對照組，這一結(jié)果提示舒適化護(hù)理可以應(yīng)用到術(shù)前DR患者高血糖的控制。

3.3.2 術(shù)后藥物護(hù)理

用藥護(hù)理是術(shù)后護(hù)理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。研究表明，病人對疾病的重視程度、家庭成員關(guān)心程度、病人自我健康狀況評價(jià)、病人對疾病和藥物知識(shí)的了解等因素導(dǎo)致患者用藥的依從性并不樂觀。因此，護(hù)理人員有必要指導(dǎo)患者按時(shí)使用局部抗生素滴眼，防止眼部感染的發(fā)生。術(shù)后點(diǎn)散瞳藥時(shí)護(hù)士應(yīng)注意觀察患者瞳孔的變化，如出現(xiàn)瞳孔不規(guī)則或瞳孔不能散大時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生給予處置。在協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行DR患者眼部傷口換藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。每晚以抗菌藥物眼藥膏點(diǎn)眼并以無菌紗布包扎術(shù)眼，避免外傷。

3.4 心理護(hù)理

DR患者視覺功能受損，自理能力下降，往往承受巨大的心理壓力，處于較高的痛苦水平?；颊叱０殡S不同程度的心理問題，如恐懼、悲觀、抑郁等。此外，DR患者因疾病的影響和治療后視力改善的不確定性，也會(huì)產(chǎn)生恐懼膽怯的心理，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致抑郁厭世，甚至輕生等情況的發(fā)生。因此，及時(shí)對病人進(jìn)行心理干預(yù)顯得尤為重要。臨床研究證明，心理干預(yù)使患者對自身的病情有正確認(rèn)識(shí)，提高病人的自我管理能力和主觀能動(dòng)性。孫佳麗等[10]對62例DR患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)后對照組只進(jìn)行健康宣教，試驗(yàn)組在進(jìn)行健康宣教基礎(chǔ)上采用敘事心理干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組焦慮自評和抑郁評分均顯著低于對照組。說明敘事心理護(hù)理干預(yù)在減輕術(shù)后DR患者焦慮和抑郁方面起到重要作用。

4 結(jié) 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人視力低下和致盲的主要原因，而它的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要依靠手術(shù)治療。隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療護(hù)理在疾病防治和愈后改善中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。做好患者的心理護(hù)理、健康教育、血糖干預(yù)、飲食護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、以及并發(fā)癥護(hù)理對促進(jìn)患者康復(fù)和提高生活質(zhì)量有著重要作用。