趙德偉程亮亮

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧大連116001）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的常用手段，可以有效地改善患者的生活質(zhì)量，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，已得到廣泛推廣。近年來(lái)，THA的數(shù)量逐年增多，2007年美國(guó)髖膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Association of Hip and Knee Surgeons,AAHKS）的研究報(bào)告指出全球已有超過50萬(wàn)的THA病例，預(yù)計(jì)到2030年THA的增長(zhǎng)率將達(dá)到174%[1,2]。其中，65歲以下患者的比例超過了50%，并且呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)且年輕化的發(fā)展趨勢(shì)[1,2]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕化會(huì)帶來(lái)許多問題。由于中青年患者活動(dòng)量大，體力勞動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)較多，因此中青年患者的假體脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥均高于老年人，關(guān)節(jié)翻修率亦高[3]。患者接受關(guān)節(jié)置換時(shí)越年輕，日后接受二次翻修術(shù)的可能性越大，甚至有的患者需要接受多次翻修術(shù)。60歲以下患者進(jìn)行THA后再次翻修的概率在15%～30%[3,4]。再次手術(shù)不僅增加了患者的痛苦，手術(shù)難度也非常高，對(duì)手術(shù)醫(yī)師也是一次挑戰(zhàn)。翻修的次數(shù)越多，手術(shù)難度就越高，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率也就越高。

關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕化是手術(shù)量增長(zhǎng)的一個(gè)主要原因。導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年輕化的因素包括兩方面：

一是患者發(fā)病年齡及關(guān)節(jié)置換需求的年輕化。過量飲酒、使用激素等原因使得股骨頭壞死發(fā)病率在中青年人群中明顯增高，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)病率也越來(lái)越高且趨于年輕化，這些均導(dǎo)致了患者發(fā)病年齡的年輕化。另外，中青年患者需要面臨家庭及社會(huì)的壓力，越來(lái)越傾向于快速康復(fù)，一般的保守治療或者保髖手術(shù)等治療方案需要較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，而關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)時(shí)間相對(duì)較短。因此，部分中青年患者從康復(fù)時(shí)間的角度上更傾向于選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便更早地回到工作崗位上，減輕家庭及社會(huì)壓力。

二是手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征把握的不準(zhǔn)確。由于我國(guó)關(guān)節(jié)置換術(shù)的準(zhǔn)入制度與行業(yè)規(guī)范尚不完善，開展關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)院已經(jīng)擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院，許多醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)手術(shù)指征的掌握尚不夠準(zhǔn)確，同時(shí)缺少顯微修復(fù)等保髖手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，對(duì)于患有髖周疾病的中青年患者，如果保守治療效果欠佳便會(huì)考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，各種新材料假體的不斷涌現(xiàn)以及商家對(duì)其大力宣傳使得外科醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)假體的使用壽命越來(lái)越有信心，認(rèn)為人工關(guān)節(jié)假體的耐磨損度能夠滿足中青年患者的需求，因此，對(duì)關(guān)節(jié)置換的年齡指征放得越來(lái)越寬。

對(duì)于一些髖關(guān)節(jié)疾病患者來(lái)說，除了關(guān)節(jié)置換手術(shù)以外，還有藥物治療、物理治療、保髖手術(shù)等方法。例如，早中期的股骨頭壞死可采用帶血運(yùn)骨瓣移植、旋轉(zhuǎn)截骨等保髖手術(shù)方法[5,6]，早中期的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可采用髖臼周圍截骨術(shù)、3D打印髖臼補(bǔ)塊修復(fù)等保髖手術(shù)方法[7,8]。保髖手術(shù)為患者增加一次保留髖關(guān)節(jié)的機(jī)會(huì)，使關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間盡可能地延后，或者免于關(guān)節(jié)置換術(shù)。只有準(zhǔn)確的診斷髖關(guān)節(jié)疾病，對(duì)不同時(shí)期采取階梯治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能為患者提供最佳的治療方案。髖關(guān)節(jié)病患者應(yīng)在保守治療或保髖手術(shù)方案之后，不得已的情況下再選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)于僅能采取關(guān)節(jié)置換治療的疾病，外科醫(yī)師需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)，還需要提高手術(shù)技術(shù)，推進(jìn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，推動(dòng)快速康復(fù)理念普及，完善關(guān)節(jié)登記隨訪系統(tǒng)等，以便為患者提供最佳、最優(yōu)的治療方案。

1 提高手術(shù)技術(shù)，減少醫(yī)源性手術(shù)失敗率

人工關(guān)節(jié)的使用壽命與假體材料和工藝、外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、患者的日?；顒?dòng)量相關(guān)。從醫(yī)師的角度，只有不斷地提高手術(shù)技術(shù)才能盡可能地延長(zhǎng)假體使用壽命。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織需要逐步建立完善的關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制和體系，通過培訓(xùn)提高不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的整體水平。同時(shí)，建立健全關(guān)節(jié)置換準(zhǔn)入制度及監(jiān)管制度，嚴(yán)格管控手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定與技術(shù)管理規(guī)范，提高外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)失敗率。

2 推進(jìn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療

個(gè)體化、精準(zhǔn)化手術(shù)是關(guān)節(jié)外科發(fā)展的方向，隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與3D打印技術(shù)的不斷發(fā)展，個(gè)性化的手術(shù)導(dǎo)板和人工假體已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床[9]，可能在不久的將來(lái)得到飛速發(fā)展。3D打印技術(shù)是數(shù)字化技術(shù)的集中體現(xiàn)，可以制定高精度的手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的個(gè)體化、精準(zhǔn)化，提高高難度手術(shù)的成功率。

導(dǎo)航技術(shù)及機(jī)器人系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)領(lǐng)域[10-12]，可以將誤差控制在長(zhǎng)度1 mm、角度1°的范圍內(nèi)，嚴(yán)格把握假體位置的準(zhǔn)確性，使其精確匹配，減少遠(yuǎn)期假體磨損、松動(dòng)等并發(fā)癥，提供更好的關(guān)節(jié)功能，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命。

3 推動(dòng)快速康復(fù)理念的普及

快速康復(fù)理念是通過微創(chuàng)化的手術(shù)與積極有效的圍手術(shù)期處理，包括多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、預(yù)防感染、術(shù)中及術(shù)后的體液控制、早期康復(fù)鍛煉等，多學(xué)科協(xié)作，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

4 完善關(guān)節(jié)登記及隨訪系統(tǒng)

與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的關(guān)節(jié)登記隨訪系統(tǒng)仍有較大差距，缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪資料，目前參考的流行病學(xué)資料均來(lái)自于歐美等國(guó)家，但實(shí)際上中國(guó)人的解剖學(xué)特點(diǎn)與歐美人還是有些差別，不能一味地參照歐美的數(shù)據(jù)。通過建立完善的關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)可以逐步積累數(shù)據(jù)，獲取完善的流行病學(xué)資料，以論證導(dǎo)致手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素，不斷提高關(guān)節(jié)置換成功率，延長(zhǎng)假體使用壽命。同時(shí)，完善的大數(shù)據(jù)可以獲取中國(guó)人關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，促進(jìn)假體制造水平，研發(fā)出更適合中國(guó)人的關(guān)節(jié)假體。

“路雖遠(yuǎn)行則將至，事雖難做則必成”，相信通過不斷的努力與創(chuàng)新，我國(guó)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師會(huì)克服各種困難，逐步規(guī)范，達(dá)到國(guó)際一流水平，造福廣大患者。