趙朵李小峰覃文航楊淵袁煒慶*

（1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，廣西南寧530021；2.廣西骨傷醫(yī)院骨科，廣西南寧530012；3.廣西醫(yī)科大學開元瑯東醫(yī)院骨科，廣西南寧530000；4.覃塘區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣西貴港537121）

肱骨近端骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的25.0%左右[1,2]。隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)生率正逐年上升。穩(wěn)定骨折采取保守治療往往會引起很多并發(fā)癥，畸形愈合、骨關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、肱骨頭壞死等發(fā)生率較高[3]。目前的手術方式主要有經(jīng)皮克氏針固定、接骨板螺釘固定、髓內釘固定和關節(jié)置換[4]。切開復位內固定（open reduction and internal fixation,ORIF）可以取得牢靠的固定，不易發(fā)生復位丟失，可使患肢功能恢復良好[5]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO）具有手術創(chuàng)傷小、容易暴露、術中失血量少、手術時間短，術后患者恢復快等優(yōu)點[6]。有研究比較了ORIF與MIPPO治療NeerⅡ型肱骨外科頸骨折，結果顯示MIPPO治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折可使術后手術瘢痕小，患者恢復快，骨折愈合相對較短、早期肩關節(jié)功能恢復好等[7]。本研究通過對比MIPPO與ORIF治療肱骨近端骨折的臨床療效，探討兩種手術方式的差異，尋找并發(fā)癥的原因并加以分析，目的是使患者獲得更好的功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生及功能障礙。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準

納入標準：①Neer分型[8]為兩、三、四部分肱骨近端閉合性骨折患者；②愿意接受臨床研究并簽署治療同意書者；③符合兩種手術方式適應證者；④無同側神經(jīng)血管損傷者；⑤依從性好，能定期復查及隨訪者。

排除標準：①病理性骨折、同側上肢多發(fā)骨折；②既往有肩關節(jié)周圍疾病或同側上肢功能及感覺障礙者；③存在手術禁忌證，無法耐受手術；④術前存在上肢麻木無力；⑤依從性差者，不能配合治療及術后康復隨診。

1.2 研究對象

選取2014年2月至2017年10月治療的62例肱骨近端骨折患者為研究對象，其中男25例，女37例，年齡20～84歲。左側27例，右側35例。受傷至手術時間為1～6 d。所有患者行肱骨/肩關節(jié)正側位X線檢查和CT平掃+骨三維重建。按照不同的手術方式，隨機分為兩組：MIPPO組和ORIF組。每組各31例。兩組患者在年齡、性別、BMI、傷側、骨折分型、損傷類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性（表1）。

表1兩組患者一般資料比較

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均簽署相關知情同意書。

1.3 手術方法

MIPPO組采用三角肌外側經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定。根據(jù)患者情況采取全身麻醉或者臂叢麻醉，患者仰臥位，患肢墊高同正常體位水平。自肩峰下約一橫指處向下做一長度約5 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護腋神經(jīng)運動前支（其走行多位于肩峰下5 cm左右）[9]，三角肌分離，沿三角肌肌纖維走形進行鈍性分離，劈開三角肌前束和中束直達骨膜，顯露骨折端，注意保護腋神經(jīng)及旋肱血管。合并大結節(jié)骨折時，可先用縫線牽拉大結節(jié)或克氏針臨時固定大結節(jié)。通過牽拉、翹撥復位，用克氏針進行臨時固定，C型臂X線機進行透視，復位滿意后，選擇大小合適的接骨板，先在肱骨近端鎖定接骨板肱骨頭端上一套筒，然后將接骨板由近端向遠端貼骨面插入，建立接骨板通道，接骨板置于大結節(jié)外側，頂端與大結節(jié)頂端距離5～8 mm，用克氏針臨時固定接骨板，進行透視，調整接骨板方向直至滿意，進行肱骨頭螺釘固定。遠端螺釘固定，需選擇與置入一致的接骨板進行比對，沿比對的位置做長2～3 cm的切口置入螺釘，遠端置入2～3枚螺釘，C型臂X線機再次多角度透視確定無螺釘過長，活動肩關節(jié)各個方向均無卡頓及撞擊。清洗傷口，逐層縫合，放置引流膠片或引流管，術畢。

ORIF組采用經(jīng)三角肌胸大肌入路切開復位接骨板內固定。根據(jù)患者情況采取全身麻醉或者臂叢麻醉，患者仰臥位，患側肩墊高。在喙突下沿三角肌胸大肌間隙做一長12～18 cm的手術切口，依次切開皮膚、皮下組織，找到三角肌胸大肌間隙，鈍性分離，逐層剝離至骨膜，顯露骨折端，注意保護臂叢神經(jīng)、頭靜脈及肱骨頭的血運。拉開胸大肌、三角肌，使骨折端暴露在直視下，清除骨折端血腫、嵌插在骨折端的軟組織。合并大結節(jié)骨折時可先用縫線牽拉大結節(jié)。通過牽拉復位，數(shù)枚克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下進行復位調整，直至復位滿意，選擇大小合適的接骨板，置于大結節(jié)外側，頂端距離大結節(jié)頂端5～8 mm，克氏針臨時固定接骨板，依次打入肱骨頭及肱骨干的螺釘，C型臂X線機再次多角度透視確定無螺釘過長，活動肩關節(jié)各個方向均無卡頓及撞擊。沖洗傷口，逐層縫合，留置引流膠片或引流管。

1.4 術后處理

兩組患者術后預防性使用抗生素1次。傷口放引流膠片者術后24 h拔出膠片，放引流管者48 h內拔出引流管，所有患者術后1～2 d進行X線復查。

1.5 功能鍛煉

術后第3天至第4周進行功能鍛煉。先行肩關節(jié)被動功能鍛煉，鼓勵患者進行鐘擺運動、前屈和外旋的被動功能練習，然后再增加被動內旋、內收及外展鍛煉。術后1個月X線復查，骨折線模糊后可開始主動功能鍛煉，并逐漸增強前屈、旋轉及內收練習。術后2～3個月開始進行各個方向上的抗阻力鍛煉。

1.6 隨訪

患者術后定期門診復診并進行X線復查，觀察骨折愈合情況，同時對患者肩關節(jié)功能進行評分，根據(jù)評分結果指導患者下一步的功能鍛煉。術后隨訪時間6～36個月，平均隨訪時間（7.0±0.8）個月。

1.7 評價指標

①手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后并發(fā)癥；②術后第1天、第3天VAS評分；③骨折愈合時間；④末次隨訪時的肩關節(jié)功能Neer評分，總分100分，包含疼痛情況（35分）、功能使用情況（30分）、肩關節(jié)活動范圍（25分）及解剖位置恢復情況（10分）。分級標準：總分＞89分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差[8]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的結果均用均值±標準差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標比較

與ORIF組相比，MIPPO組的手術時間和切口長度更短，術中出血量更少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。末次隨訪時，MIPPO組的肩關節(jié)功能評分顯著高于ORIF組（t=-3.85，P=0.003）。術后兩組VAS分均隨時間推移呈下降趨勢。術后第1天、第3天MIPPO組的VAS評分顯著低于ORIF組（P＜0.001）。見表2。兩組典型病例分別見圖1和圖2。

表2 兩組患者手術觀察指標比較（±s）

表2 兩組患者手術觀察指標比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥

隨訪期內，ORIF組2例出現(xiàn)關節(jié)活動受限、1例骨折延遲愈合；MIPPO組1例復位后丟失。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、內固定斷裂或松動情況。所有患者均達到骨性愈合，無骨不連、肱骨頭壞死等。

3 討論

3.1 ORIF治療肱骨近端骨折

ORIF在肱骨近端骨折的治療上應用廣泛，技術成熟，適應證較廣，對于肱骨近端兩、三、四部分骨折均可采用此入路，報道較多、療效好，但相關并發(fā)癥如骨折不愈合、骨折延遲愈合、骨不連、肱骨頭壞死等均有發(fā)生[8,10-13]。ORIF采用的是胸三角肌入路，術中對肱骨近端顯露清楚，直視下處理骨折，容易達到解剖復位，對內側柱的顯露清楚，處理相對容易，便于進行植骨，有助于骨折的穩(wěn)定，切口靠內，對外側柱處理欠佳。術中暴露要求高，軟組織剝離廣泛，術中出血多，對肌腱的牽拉多使肱骨頭及骨膜的血運破壞較大，肱骨頭壞死的概率相對較大，患者疼痛明顯，術后可能無法早期行功能鍛煉，易發(fā)生肩關節(jié)粘連、肩關節(jié)功能受限。

本文中采用ORIF技術治療的31例肱骨近端骨折患者，術后均取得良好的臨床療效。術后隨訪中有2例出現(xiàn)肩關節(jié)功能受限，分析原因，可能是手術創(chuàng)傷大、術后疼痛使患者，特別是疼痛耐受力低的患者難以進行早期功能鍛煉，主動鍛煉的減少使得組織粘連以及軟組織的瘢痕增生，從而加大了后期鍛煉的難度，容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬，使肩關節(jié)功能受限。因此，在后續(xù)的治療中應注意患者術后鎮(zhèn)痛，以便于患者早期的主動功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能的恢復。另外，有1例患者出現(xiàn)延遲愈合，術后8個月達到愈合。考慮可能與術中對軟組織的剝離多、肌腱的牽拉影響了骨膜的血運有關。

A、B.術前X線、CT提示為肱骨近端骨折Neer三部分骨折；C、D.術后正側位X線；E.切口愈合情況；F.末次隨訪時肩關節(jié)上舉功能

A、B.術前影像學提示為肱骨近端Neer三部分骨折；C.術后第1天復查X線；D.術后3個月復查X線；E.切口愈合情況；F.末次隨訪肩關節(jié)上舉功能

3.2 MIPPO技術治療肱骨近端骨折

骨折的治療原則由之前的解剖復位、骨折塊堅強固定、保護骨折塊周圍的血運，發(fā)展為解剖復位、穩(wěn)定的內固定、保護血運、早期無痛的肌肉運動和鄰近骨折部位關節(jié)的運動。微創(chuàng)穩(wěn)定技術主張的不是小切口，而是生物學優(yōu)勢，其強調相對于堅強內固定軟組織及血供的保護[8]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定（MIPPO）在下肢骨折中應用時，與傳統(tǒng)切開復位相比，感染相關并發(fā)癥以及初次和再次植骨的發(fā)生率更少[9]。隨著患者對早期康復的需求，對術后切口美觀的要求，MIPPO技術逐漸成為一種流行趨勢，近年來的相關報道較多[10-15]。采用MIPPO技術時，有限切開、鈍性分離，不需要過多的暴露及剝離，損傷小，最大限度地保留肱骨頭及骨膜的血運。復位時在關節(jié)囊外進行骨折復位，避免了肩袖周圍肌群附著點的損傷及軟組織的廣泛分離，也可以保護關節(jié)囊及肩袖的血供[16]。同時肩外側切口對肩袖的探查、修補方便，肩袖的修復與遠期功能的恢復有著重要聯(lián)系[17]。此外MIPPO技術置入接骨板時不需要緊密貼合骨面，利于術后骨折愈合。但是對于內側柱的處理往往欠佳，術中要特別注意內側柱的探查，盡量恢復內側柱骨皮質的對位，使其有效支撐[18]，否則容易出現(xiàn)復位后丟失。采用MIPPO技術時比較常見的并發(fā)癥為腋神經(jīng)損傷，有學者報道運用MIPPO治療22例NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患者，1例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷[5]。在運用MIPPO技術時有一定的技巧，切口不要超過肩峰下5 cm，黃沛彥等[17]通過解剖學研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)與肩峰的距離為（69.09±6.07）mm，所以手術切口在肩峰下5 cm以內不容易損傷腋神經(jīng)。

本文采用MIPPO技術治療的31例肱骨近端骨折患者中，有1例出現(xiàn)復位后丟失，患者為三部分肱骨近端骨折，采用MIPPO技術對內側暴露欠佳，術中未進行植骨，內側柱支撐欠佳，可能是復位后丟失的主要原因。隨訪期間未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷的病例。

3.3 ORIF與MIPPO治療肱骨近端骨折的療效對比

沈慶峰等[7,18]通過對比MIPPO與ORIF治療肱骨近端骨折的療效發(fā)現(xiàn)，MIPPO組具有損傷小、瘢痕小、恢復快等優(yōu)勢，術后1、3、6個月MIPPO組患者的肩關節(jié)功能評分均較ORIF組高，隨訪1年以上，末次隨訪肩關節(jié)功能評分及優(yōu)良率無差別。Liu等[19]，結果顯示MIPPO組患者的手術切口小、出血少、手術時間短，肩關節(jié)功能評分MIPPO組較ORIF組患者總分高，而且各個項目的評分也較ORIF組顯得有優(yōu)勢。本文結果與上述研究結果相似。另有學者通過MIPPO技術治療NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科頸骨折也取得了良好的臨床療效[20]。唐強[21]研究提示經(jīng)三角肌入路結合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高。

終上所述，MIPPO在治療肱骨近端骨折上相對于ORIF具有手術時間短、出血量少、切口小、骨折愈合快、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、術后功能恢復好等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。但本研究尚有不足之處：采用回顧性分析，難免存在選擇偏倚；樣本量少，結論并不一定具有代表性，后期仍需要增加樣本量來得到更可靠的結論；隨訪時間短，患者遠期效果及并發(fā)癥仍待評估。