陶可王白成林劍浩周殿閣李虎**

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)炎診療中心，北京100044；2.德國薩爾大學(xué)洪堡醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)骨科研究所，薩爾州D-66424；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2013級八年制臨床4班，北京100191）

骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)展至終末期時(shí)往往需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）。臨床上以股脛角度偏離解剖力線軸大于10°為外翻標(biāo)準(zhǔn)，其中10°～15°為輕度外翻，16°～30°為中度外翻，大于30°為重度外翻。髕旁內(nèi)側(cè)入路（medial parapatellar approach,MPA）進(jìn)行TKA時(shí)雖然手術(shù)方式成熟，但仍然存在一定的缺陷；近年來，隨著對髕旁外側(cè)入路（lateral parapatellar approach,LPA）的深入研究，發(fā)現(xiàn)LPA在進(jìn)行外翻膝TKA中有著獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其是對中重度外翻畸形矯正時(shí)的優(yōu)勢更為明顯。

1 外翻膝手術(shù)入路的發(fā)展與近況

MPA是TKA的經(jīng)典手術(shù)入路方式，自1940年出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)假體后，MPA一直是內(nèi)外翻膝TKA的主要入路方式。而LPA最早由Keblish于1991年提出，通過對79例外翻膝患者采用LPA進(jìn)行TKA，發(fā)現(xiàn)LPA合乎生物醫(yī)學(xué)的基本原理，手術(shù)更加直接，符合膝關(guān)節(jié)的解剖和生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)更好地保證了軟組織的完整性，髕骨軌跡和對線穩(wěn)定性良好，能夠保留關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血運(yùn)，臨床療效較佳[1]。隨后，F(xiàn)iddian等[2]對LPA操作進(jìn)行了簡化和改進(jìn)，且認(rèn)為MPA對外翻膝患者TKA的效果比內(nèi)翻膝差，MPA經(jīng)常造成水腫，傷口愈合不良和僵硬，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，外翻畸形復(fù)發(fā)和髕骨軌跡不良等問題，而簡化改進(jìn)后的LPA較為安全、有效。在對475例患者采用LPA時(shí)，Tsai等[3]發(fā)現(xiàn)，相對于MPA合并韌帶松解，LPA雖未行韌帶松解，但髕骨缺血和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，故指出LPA是一種安全且預(yù)后更好的新技術(shù)。最近，Stehlík等[4]將關(guān)節(jié)囊“Z”字切開成形術(shù)用于外翻膝治療中發(fā)現(xiàn)，LPA能很好地松解外側(cè)軟組織，降低術(shù)后髕骨缺血和半脫位風(fēng)險(xiǎn)，有效解決髕骨軌跡和對線問題。近年來，學(xué)者們不斷地對LPA進(jìn)行改進(jìn)（如利用脛骨結(jié)節(jié)截骨、拉花式方法松解髂脛束、蘋果派成形、關(guān)節(jié)囊錯(cuò)層縫合等），使其在矯正外翻膝畸形中成為一種安全有效的手術(shù)方式。相對于傳統(tǒng)的MPA，LPA的優(yōu)勢也越來越顯著[5]。

2 LPA對外翻膝畸形矯正的優(yōu)勢

2.1 LPA優(yōu)勢明顯

LPA是在膝關(guān)節(jié)偏外側(cè)做切口，在切開關(guān)節(jié)囊前進(jìn)行蘋果派樣延長，外側(cè)關(guān)節(jié)囊“Z”字成形切開，在髕旁外側(cè)將淺層及深層關(guān)節(jié)囊分層剝離，錯(cuò)層切開關(guān)節(jié)囊，松解髂脛束止點(diǎn)、外側(cè)副韌帶及腘肌腱，內(nèi)旋脛骨平臺，然后內(nèi)翻髕骨[6]。

首先，Satish等[7]將經(jīng)典的LPA（Keblish式）與外側(cè)韌帶“Z”字成形、四頭肌腱切開及外側(cè)韌帶順序松解延展等相結(jié)合以矯正32例患者膝關(guān)節(jié)的畸形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)LPA便于組織松解，術(shù)后患者外翻角度從平均25°減少至4°，膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）從34分升高至95分，未出現(xiàn)假體失穩(wěn)和翻修，指出LPA較符合膝關(guān)節(jié)自身生理狀態(tài)，能保存后外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)且減少術(shù)后髕骨軌跡不良的發(fā)生，有利于植入假體的長期穩(wěn)定，因而更適用于外翻膝畸形。其次，相比于MPA，LPA直接進(jìn)入病變部位，外側(cè)的暴露和松解同時(shí)進(jìn)行。Kornilov等[8]發(fā)現(xiàn)，無論是MPA還是LPA，只需對髂脛束進(jìn)行松解，60%患者的外翻程度就能明顯下降，可見外側(cè)軟組織松解在矯正患者外翻畸形中的重要意義。通過對63例外翻膝關(guān)節(jié)進(jìn)行長達(dá)11年隨訪后，Boyer等[9]發(fā)現(xiàn)，LPA能夠讓髂脛束得到自然松解，無需額外的組織松解就能達(dá)到力學(xué)平衡，同時(shí)能有效松解膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角，矯正脛骨的外旋畸形。此外，LPA未對內(nèi)側(cè)組織進(jìn)行操作，保留了內(nèi)側(cè)的血供和組織結(jié)構(gòu)，能有效減少髕骨缺血壞死的發(fā)生。早在1998年，Koudela[10]報(bào)道了重度外翻膝患者TKA的LPA手術(shù)方法，指出相比MPA，LPA對髕骨血流的影響更小，術(shù)后髕骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)更低。隨后，Nicholls[11]利用多普勒血流激光探測的方法驗(yàn)證了LPA確實(shí)能夠減少TKA對髕骨血供的影響，而內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)完整也有利于患者術(shù)后康復(fù)及保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。再者，LPA尚能應(yīng)用屈伸間隙測量器進(jìn)行針對性的組織松解，避免松解過度或松解不夠，而LPA與脛骨結(jié)節(jié)截骨相結(jié)合有助于矯正難治性外翻畸形。在對53例57膝RanawatⅡ級不能矯正的外翻膝患者進(jìn)行回顧性研究時(shí)，Halidis等[12]發(fā)現(xiàn)，LPA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨進(jìn)行TKA臨床療效更顯著。Burki等[5]對LPA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的51例患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，均未發(fā)生髕骨壞死、截骨處不愈合等現(xiàn)象，88%的患者獲得良好結(jié)局。最后，由于軟組織松解操作簡單，LPA可以降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。周殿閣等[6]對8例10側(cè)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外翻進(jìn)行LPA探索，術(shù)中從側(cè)面切開膝關(guān)節(jié)，松解髂脛束并進(jìn)行蘋果派延長，術(shù)后平均隨訪19.6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)在矯正重癥膝外翻時(shí)，LPA能有效松解外側(cè)緊張組織，同時(shí)減少腓總神經(jīng)損傷。Xue等[13]通過對15例外側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者從髕旁LPA進(jìn)行外側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)置換的研究，指出LPA具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等明顯優(yōu)勢。

2.2 LPA的不足與改進(jìn)策略

LPA雖然有上述優(yōu)點(diǎn)，但也有不足之處。第一，LPA時(shí)常存在髕骨內(nèi)翻困難，容易出現(xiàn)髕腱拉伸甚至撕脫骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6]。針對上述缺陷，可能的預(yù)防措施主要有：在手術(shù)過程中適當(dāng)延長手術(shù)切口、袖套狀剝離關(guān)節(jié)囊，將脛骨充分內(nèi)旋，還可以去除部分股骨內(nèi)髁骨贅來獲得滿意的髕骨內(nèi)翻，必要時(shí)甚至還可以預(yù)先在脛骨結(jié)節(jié)上釘入1枚螺釘來預(yù)防髕骨撕脫。第二，外側(cè)組織本來緊張度很高，置入假體后再次進(jìn)行軟組織覆蓋和縫合困難。為解決這個(gè)問題，在LPA切開時(shí)于髕旁外側(cè)距離髕骨2～4 cm將淺層及深層關(guān)節(jié)囊分層剝離，錯(cuò)層切開關(guān)節(jié)囊，外翻程度重者適當(dāng)增加分層剝離的寬度，在縫合時(shí)將深層和淺層關(guān)節(jié)囊縫合；另外，Jiang等[14]通過對8例（9膝）進(jìn)行手術(shù)改進(jìn)，提出將髕下脂肪墊往髕腱方向靠攏，利用深筋膜瓣能夠有效地關(guān)閉LPA的切口。

3 LPA或MPA的選擇之爭

在外翻膝的TKA中，MPA一直是經(jīng)典的手術(shù)入路方式，具有技術(shù)成熟，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。外翻膝脛骨結(jié)節(jié)相對偏外，MPA髕骨外翻容易，且手術(shù)暴露較好[15]。Radulescu[16]通過對28例膝外翻患者TKA進(jìn)行為期14個(gè)月的觀察后指出，標(biāo)準(zhǔn)的MPA即使在中度外翻患者中也能有不錯(cuò)的療效，因?yàn)镸PA可以有效避免LPA可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。但如何進(jìn)行軟組織的有效松解和力學(xué)平衡甚為關(guān)鍵。Chou等[17]對83個(gè)外翻膝和1084個(gè)內(nèi)翻膝進(jìn)行了平均長達(dá)72個(gè)月的隨訪，回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)外翻膝患者發(fā)生髕骨半脫位的比率多于內(nèi)翻膝患者，需要組織松解的比率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)翻膝患者，認(rèn)為外側(cè)組織松解及軟組織平衡是MPA入路矯正外翻膝畸形的成功關(guān)鍵。

然而，與LPA相比，MPA較難做到外側(cè)組織的有效松解。首先，外翻膝的患者采用MPA，入路側(cè)距離需要松解的外側(cè)較遠(yuǎn)，因此顯露后外側(cè)角很困難，外側(cè)組織松解困難。Aglietti等[18]早在1996年通過對67例外翻膝TKA的治療發(fā)現(xiàn)，對外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)的有效松解能夠讓患者術(shù)后獲得良好的穩(wěn)定性，但MPA卻很難對外側(cè)組織進(jìn)行滿意的松解。其次，由于外翻膝外側(cè)組織緊張度高，使用內(nèi)側(cè)入路對外側(cè)組織進(jìn)行松解時(shí)容易導(dǎo)致股四頭肌、髕腱及外側(cè)皮膚的血供障礙，導(dǎo)致髕骨壞死和軟組織愈合不良。同時(shí)，由于外側(cè)松解困難，程度不好把握，若松解不夠容易導(dǎo)致不能完全矯正外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮導(dǎo)致的脛骨外旋，若外側(cè)松解過度則容易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[6,19]。Pape等[20]指出，在外翻膝中，內(nèi)側(cè)韌帶被拉長，但外側(cè)韌帶和軟組織存在不同程度的攣縮，MPA對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞會加重內(nèi)側(cè)的松弛，從而加重脛骨的外旋，造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

在隨機(jī)對照研究中，Tonelli Filho等[21]通過對21例中度膝外翻患者進(jìn)行MPA和LPA的對比研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪過程中，LPA治療的脛骨傾斜角度會更好。隨后，Gunst等[22]通對424例輕度膝外翻患者分別采用MPA和LPA的對比研究指出，雖然兩種手術(shù)入路方式效果相當(dāng)，但LPA對于中度外翻膝患者是安全和有效的，這對于系統(tǒng)規(guī)模開展LPA無疑是很有利的。此外，Sekiya[23]對47例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎造成的輕中度外翻膝隨機(jī)分為兩組，分別通過髕旁MPA和LPA進(jìn)行TKA，對比發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)前后的對線程度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前的活動范圍沒有明顯的差異，但術(shù)后LPA組活動角度達(dá)到了123.8°，MPA組只有109°。他們認(rèn)為LPA能夠直接對外側(cè)緊張的軟組織進(jìn)行松解，比MPA損傷髕骨血管的可能性小，同時(shí)由于對股四頭肌損傷小，LPA關(guān)節(jié)活動性明顯好于MPA。以上研究結(jié)果也與Hirschmann等通過對76例外翻膝進(jìn)行股內(nèi)側(cè)肌下方LPA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)組和對67例選擇MPA組的患者術(shù)后隨訪2年的結(jié)果相一致[24]。

4 LPA更適合糾正中重度外翻膝畸形

隨著對外翻膝診治研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，LPA更適合矯正中重度外翻膝（圖1）。早在1997年，Lootvoet等[25]就對90例重度膝外翻采用LPA進(jìn)行TKA的患者的術(shù)后效果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在膝外翻患者中采用LPA能夠很好地恢復(fù)力線軸，并保證關(guān)節(jié)的良好活動性和穩(wěn)定性。隨后，Apos-tolopoulos等[26]通過對24例重度外翻膝進(jìn)行LPA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨的方法進(jìn)行TKA，平均隨訪11.5年后指出，LPA能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，容易松解組織，通過脛骨結(jié)節(jié)截骨能改善髕骨對線，對于重度的外翻膝，外側(cè)手術(shù)入路合并脛骨結(jié)節(jié)截骨效果良好。Boettner等[27]通過對222個(gè)中重度外翻膝進(jìn)行TKA的患者進(jìn)行了為期兩年的隨訪研究，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)的軟組織松解（松解髂脛束和后外側(cè)復(fù)合體）對外翻膝角度大于25°者效果顯著。相近地，Vaishya等[10]也報(bào)道了在重度外翻膝患者TKA的LPA手術(shù)方法，且推測這種手術(shù)方法更加符合生理，能夠有效地松解髕骨的縱向支持韌帶，更好地進(jìn)行切口的全層完全關(guān)閉，有利于髕骨的正確復(fù)位和膝關(guān)節(jié)的力線平衡。近期，Niki等[28]對26例中重外翻膝患者通過LPA進(jìn)行微創(chuàng)下全膝關(guān)節(jié)置換（MIS-TKA），發(fā)現(xiàn)LPA手術(shù)時(shí)間雖稍長，但患者術(shù)后7天的血紅蛋白指數(shù)和VAS評分明顯低于MPA患者。LPA的MIS-TKA和MPA的MIS-TKA在術(shù)后疼痛、臨床分?jǐn)?shù)（膝關(guān)節(jié)功能評分和HSS膝關(guān)節(jié)評分）、X線對線準(zhǔn)確性和并發(fā)癥發(fā)生的比率等方面相比，具有更大的優(yōu)勢。Nikolopoulos等[29]對44例外翻角度在15°～36°的中重度膝外翻患者進(jìn)行LPA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)并與MPA進(jìn)行對比研究，隨訪7年后發(fā)現(xiàn)兩組在KSS評分方面沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者在對線上偏差的發(fā)生率顯著少于后者，作者認(rèn)為對于重度膝外翻患者，LPA在預(yù)后方面顯著優(yōu)于MPA。

圖1典型外翻膝畸形采用髕旁外側(cè)入路糾正的病例術(shù)前X線片（A.外翻角度29.1°）、術(shù)中切口大體觀察（B）以及術(shù)后X線片（C.外翻角度2°）

5 展望

對于外翻膝患者的TKA，MPA和LPA各有優(yōu)勢和不足[30]。MPA作為一種成熟的手術(shù)方法，具有操作簡單、成功率高的特點(diǎn)，但其存在距離病灶側(cè)較遠(yuǎn)、膝關(guān)節(jié)外側(cè)角暴露不充分、內(nèi)側(cè)軟組織松解過度導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性差、破壞股四頭肌和髕腱血運(yùn)造成術(shù)后髕骨以及外側(cè)軟組織壞死等缺點(diǎn)。相比MPA，LPA能夠直接對緊張的外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分有效的松解、保護(hù)內(nèi)側(cè)血運(yùn)、減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)、避免腓總神經(jīng)損害和髕骨壞死等并發(fā)癥，而LPA引起的髕骨內(nèi)翻困難，可通過延長手術(shù)切口、關(guān)節(jié)囊袖套狀剝離、脛骨截骨及充分內(nèi)旋脛骨平臺等得以解決，術(shù)后傷口關(guān)閉困難也能通過“Z”字切開關(guān)節(jié)囊、蘋果派成形及關(guān)節(jié)囊錯(cuò)層切開縫合等處理。因而，LPA逐漸成為一種安全有效的手術(shù)入路方式，對于中重度的外翻膝，LPA比MPA具有更大的優(yōu)勢，可能成為外翻膝未來的主導(dǎo)手術(shù)方式。