田建芮永軍 許亞軍 張宇軒 陳學(xué)明 許同龍 張興飛

（蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院無(wú)錫市骨科醫(yī)院足踝外科，江蘇無(wú)錫214000）

目前，對(duì)于跟腱斷裂的治療仍存在保守治療和手術(shù)治療的爭(zhēng)議。保守治療因斷端間隙內(nèi)形成過(guò)多的肉芽組織和未成熟膠原，跟腱強(qiáng)度不高，后期會(huì)存在比較高的再斷裂率和小腿跖屈力量下降的劣勢(shì)[1]。開(kāi)放手術(shù)治療可以明顯降低再斷裂率和提高跖屈力量，但是存在比較高的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率[2]。因此，越來(lái)越多的外科醫(yī)師選擇小切口或者經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)方法。

大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)皮微創(chuàng)的技術(shù)可以明顯降低手術(shù)切口并發(fā)癥，降低跟腱再斷裂率，而且更美觀，也能夠進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練[2,3]。但Clanton[4]的生物力學(xué)研究顯示，在應(yīng)力作用的早期，經(jīng)皮修復(fù)的跟腱斷端被拉長(zhǎng)的距離要比開(kāi)放手術(shù)的大，因此認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)后行早期功能康復(fù)要慎重。另外，在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮微創(chuàng)，如Achillon、PARS存在因近端盲目穿針導(dǎo)致?lián)p傷腓腸神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。

Krackow縫合法是目前采用兩股縫線縫合跟腱時(shí)強(qiáng)度最高的縫合法[7]。本課題組對(duì)其進(jìn)行改良設(shè)計(jì)，提出6股縫線的鎖扣阻擋改良Krackow（locking block modified Krackow,LBMK）縫合法，并采用不暴露斷端的半切開(kāi)手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)操作。本文回顧分析2015年10月至2017年2月，采用該法治療的20例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料，總結(jié)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉合性跟腱斷裂；②術(shù)前常規(guī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)中立位跟腱MRI檢查，提示跟腱完全斷裂；③斷端位于跟腱止點(diǎn)上方4～8 cm處。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂時(shí)間超過(guò)2周；②既往局部有疼痛病史或手術(shù)外傷史；③應(yīng)用類(lèi)固醇或免疫抑制劑；④對(duì)側(cè)跟腱存在斷裂病史。

本研究共納入20例患者，男17例，女3例；年齡18～47歲，平均31.7歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例。致傷原因：主要由運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致，其中羽毛球6例，籃球8例，足球3例，下樓梯踩空3例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均3.7 d。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，在全身麻醉或腰椎麻醉下手術(shù)，大腿上應(yīng)用氣壓止血帶，將止血帶充氣至280 mmHg。根據(jù)MRI測(cè)量跟腱斷裂的部位進(jìn)行標(biāo)記，在距離跟腱斷端約2.5 cm處設(shè)計(jì)遠(yuǎn)近端縱向切口，長(zhǎng)2～3 cm，遠(yuǎn)端切口偏內(nèi)側(cè)，近端為正中切口。逐層切開(kāi)，近端切口要顯露好腓腸神經(jīng)，避免損傷?？v行切開(kāi)跟腱周?chē)^厚的深筋膜組織及腱周膜，顯露跟腱，使用2#愛(ài)惜幫（美國(guó)強(qiáng)生）或2#高強(qiáng)度縫線Orthocord（美國(guó)強(qiáng)生）在跟腱的遠(yuǎn)近端行Krackow縫合?？p合方法（圖1）：每一端的第一針及最后出針均在正常的跟腱組織上，如選擇在近端跟腱表淺部位進(jìn)出針，遠(yuǎn)端跟腱進(jìn)出針要相對(duì)較深，采用過(guò)線器或者卵圓鉗經(jīng)過(guò)鞘管沿跟腱表面引向?qū)?cè)，過(guò)線后，穿過(guò)對(duì)側(cè)的Krackow鎖扣，進(jìn)針仍然是深面和淺面分開(kāi)。這樣縫線在跟腱周?chē)柿Ⅲw結(jié)構(gòu)，而不是呈平面結(jié)構(gòu)。最終出針的部位在最后一個(gè)鎖扣夾角部位，然后向遠(yuǎn)端牽拉近端的縫線，使腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體相遠(yuǎn)端滑移，然后再向近端牽拉遠(yuǎn)端的縫線，直至牽拉兩端存在明顯阻力時(shí)。術(shù)前均測(cè)量未受傷側(cè)的跟腱休息角（Achilles tendon resting angle,ATRA），先恢復(fù)跟腱休息角至健側(cè)水平，然后再拉緊縫線，使跟腱休息角相比未受傷側(cè)再降低（跖屈）10°左右，打結(jié)。最后在跟腱遠(yuǎn)端靠近止點(diǎn)部位橫穿一股線，經(jīng)過(guò)線器引至近端鎖扣以近1 cm，再次橫穿跟腱，收緊打結(jié)。膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)至能夠背伸10°。閉合腱膜、深筋膜、皮下組織及皮膚。

圖1鎖扣阻擋改良Krackow縫合示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定早期康復(fù)方案[9,10]：應(yīng)用短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)跖屈30°位2周；2周后更換跟腱靴，后足墊高約3 cm，可行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，但不超過(guò)中立位；3周后穿跟腱靴拄拐行走。術(shù)后4周逐漸去除腳跟墊至6周后踝關(guān)節(jié)可放在中立位；8周可以有超過(guò)中立位的主動(dòng)背伸動(dòng)作。術(shù)后10周后可騎自行車(chē)，雙側(cè)提踵，被動(dòng)拉伸訓(xùn)練；3個(gè)月后逐步行單側(cè)提踵及平衡訓(xùn)練，快走；6個(gè)月后逐步進(jìn)行力量、耐力等訓(xùn)練。

A.跟腱斷裂修復(fù)術(shù)前；B.跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后即刻（虛線為健側(cè)的外踝尖與第五跖骨頭連線，與腓骨縱軸線構(gòu)成健側(cè)跟腱休息角；實(shí)線為患側(cè)的外踝尖與第五跖骨頭連線，與腓骨縱軸線構(gòu)成患側(cè)跟腱休息角）

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6周及12周均行踝關(guān)節(jié)中立位MRI檢查，測(cè)量斷端間隙。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月相對(duì)跟腱休息角（相對(duì)跟腱休息角=健側(cè)跟腱休息角-患側(cè)跟腱休息角）[11]。計(jì)算術(shù)后12個(gè)月雙下肢1分鐘內(nèi)單足提踵次數(shù)評(píng)估跟腱功能。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)功能，其中優(yōu)＞90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包（SPSS Inc.Chicago,IL）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，雙側(cè)提踵次數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為35～75 min,平均45.2 min。門(mén)診隨訪至術(shù)后12～16個(gè)月，平均14.2個(gè)月。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，無(wú)傷口感染、傷口愈合不良、跟腱再次斷裂、腓腸神經(jīng)激惹等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。20例患者術(shù)前MRI檢查顯示，跟腱斷裂部位位于跟腱止點(diǎn)上方45～80 mm，術(shù)后6周MRI提示跟腱間隙在T2相為（1.1±0.5）mm，術(shù)后12周MRI檢查提示：無(wú)論在T1相還是T2相，跟腱連續(xù)性均完好，未見(jiàn)明顯間隙。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月相對(duì)跟腱休息角分別為-12.1°±6.4°、8.6°±4.5°、-5.6°±4.4°和-4.0°±3.4°。術(shù)后12個(gè)月健側(cè)1分鐘提踵次數(shù)為63±21，患側(cè)提踵次數(shù)為60±18，兩者比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。AOFAS踝與后足評(píng)分為92～98分，平均95.8分。典型病例見(jiàn)圖3。

3 討論

最近很多研究都已經(jīng)證實(shí)，跟腱斷裂術(shù)后早期規(guī)范循序的康復(fù)活動(dòng)要比傳統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)能夠更好地恢復(fù)跟腱的性能[9,10]。然而，如果縫合強(qiáng)度不能滿足術(shù)后早期康復(fù)的要求時(shí)，斷端過(guò)度拉長(zhǎng)形成間隙，后期被未成熟的膠原纖維填充，影響跟腱的性能[1]。因此，為了避免間隙的形成，就要增強(qiáng)縫合的強(qiáng)度。影響縫合強(qiáng)度的因素包括縫合結(jié)構(gòu)、跟腱質(zhì)量、線節(jié)強(qiáng)度及縫合材料強(qiáng)度[1]。

目前應(yīng)用的開(kāi)放修復(fù)方法中，單個(gè)Krackow是單個(gè)Bunnel的1.58倍，是Kessler的1.73倍[7]。因此，帶有多個(gè)鎖扣的Krackow縫合技術(shù)可以明顯提高縫合強(qiáng)度。Jaakkola[12]對(duì)6股線的三重束技術(shù)和4股縫線的傳統(tǒng)Krackow進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)三重束技術(shù)失敗負(fù)荷達(dá)到（453±53.9）N，Krackow為（161±31.1）N。因此，三重束技術(shù)被認(rèn)為是目前縫合強(qiáng)度最高的跟腱修復(fù)技術(shù)[12,13]。其生物力學(xué)測(cè)試產(chǎn)生如此大的差異的原因可能是三重束技術(shù)穿過(guò)斷端的縫線更多；另外一個(gè)重要的因素就是Krackow的線節(jié)全都在跟腱斷端，而三重束的線節(jié)都是遠(yuǎn)離斷端[1,12]。線節(jié)遠(yuǎn)離跟腱斷端可以增強(qiáng)縫合強(qiáng)度。然而，三重束技術(shù)在跟腱表面的鎖扣過(guò)于緊密，影響跟腱的血供，可能會(huì)影響跟腱的愈合。

Labib[14]提出一種基于傳統(tǒng)Krackow縫合法的改良縫合，通過(guò)斷端的縫線達(dá)到4股，線結(jié)遠(yuǎn)離斷端，使與縫合遠(yuǎn)端的橫臂成十字交叉，稱之為Gift-box，認(rèn)為其縫合強(qiáng)度（168 N）是傳統(tǒng)Krackow（81 N）的2倍多，并在臨床應(yīng)用中獲得了良好的療效[15]。Gift-box是一種設(shè)計(jì)非常巧妙的縫合法，但我們認(rèn)為十字交叉容易導(dǎo)致應(yīng)力都集中在互相垂直的兩條線上，局部應(yīng)力過(guò)大，易產(chǎn)生斷裂。

LBMK兩端縫線互相穿過(guò)對(duì)側(cè)Krackow鎖扣中心，最終利用鎖扣的阻擋來(lái)防止縫線的滑脫?？p合要求是鎖扣直徑比Gift-box的鎖扣稍大，接近跟腱寬度的一半，這樣就可以避免縱穿縫線刺穿鎖扣縫線；縫線的穿出點(diǎn)位于鎖扣的交叉點(diǎn)。由于線節(jié)被兩側(cè)的鎖扣和部分腱性組織阻擋，接觸面廣，局部應(yīng)力比Gift-box降低，縫線斷裂及腱-線滑脫的可能性降低。最后1束縫線環(huán)繞加固，在牽拉的同時(shí)會(huì)被鎖扣所阻擋。因此，本課題組認(rèn)為擁有6股線的LBMK可以擁有更強(qiáng)的縫合強(qiáng)度。

閉合跟腱斷裂的斷端多數(shù)呈馬尾樣撕脫，斷端的腱性組織質(zhì)量較差。Grieco等[16]的生物力學(xué)研究證實(shí)在行Krackow縫合時(shí)，鎖扣內(nèi)有破損腱性組織時(shí)更容易產(chǎn)生斷端分離，失敗負(fù)荷也更低。因此在撕脫的跟腱組織上進(jìn)行鎖扣縫合時(shí)，后期進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，會(huì)容易使整個(gè)縫合裝置失效。Maquirriain[1]認(rèn)為縫合鎖扣應(yīng)該盡量遠(yuǎn)離斷端2.5 cm。本研究中，手術(shù)切口都是在遠(yuǎn)離斷端，暴露的都是正常的腱性組織，因此，鎖扣內(nèi)均為正常的腱性組織，術(shù)后進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，跟腱被過(guò)度拉長(zhǎng)的概率較低。

早期的經(jīng)皮縫合技術(shù)雖然沒(méi)有暴露斷端，保護(hù)了局部的血供，但是縫合的強(qiáng)度都是比較低的，無(wú)法進(jìn)行早期康復(fù)[17,18]。Sarman等[19]首次提出了采用半切開(kāi)不暴露跟腱斷端行傳統(tǒng)的Krackow縫合法，此切口可以保留斷端原始血腫和覆蓋的軟組織，但其采用傳統(tǒng)的Krackow兩股縫線的縫合法強(qiáng)度較低，可能會(huì)無(wú)法拉緊跟腱斷端，因此在調(diào)整跟腱縫合張力時(shí)相對(duì)較為困難，容易產(chǎn)生間隙。本研究采用半切開(kāi)行LBMK，類(lèi)似于脛骨骨折“橋接鋼板”技術(shù)，利于后期的愈合和跟腱塑形，減少跟腱的粘連，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)度基本能夠達(dá)到正常側(cè)。

由于半切開(kāi)入路沒(méi)有暴露斷端，因此，采用ATRA來(lái)評(píng)估斷端接觸的程度。術(shù)中維持相對(duì)ATRA在+10°左右（患側(cè)比健側(cè)跖屈增加10°左右），理論上就能夠使跟腱斷端接觸的非常好。術(shù)后6周的MRI可以明確證實(shí)跟腱斷端的間隙是非常小的（＜2 mm），遠(yuǎn)近端撕脫腱性組織存在重疊區(qū)域，而不是一整團(tuán)。在術(shù)后12周時(shí)，MRI無(wú)論是T1相還是T2相均未發(fā)現(xiàn)斷端間隙。ATRA是評(píng)估跟腱修復(fù)及術(shù)后跟腱是否存在被拉長(zhǎng)的非常重要的一個(gè)指標(biāo)[8,11]。目前，研究表明術(shù)后ATRA與術(shù)后一年患者的提踵高度和提踵次數(shù)是正相關(guān)的[11]。本研究觀察到患者ATRA在術(shù)后即刻比健側(cè)低，術(shù)后6周隨著開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重行走，ATRA開(kāi)始升高，在術(shù)后3個(gè)月達(dá)到最高，可能是由于腓腸肌-比目魚(yú)肌肌肉萎縮，肌肉收縮力量較弱有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月后隨著功能訓(xùn)練力量的增加，小腿肌肉收縮力量增加，ATRA開(kāi)始減少。術(shù)后1年患側(cè)ATRA開(kāi)始接近健側(cè)。本研究的結(jié)果基本與既往研究一致。

經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)損傷腓腸神經(jīng)概率高的原因主要是由于術(shù)中在近端盲穿跟腱，而此區(qū)域正是腓腸神經(jīng)走行區(qū)，極容易損傷。Webb等[20]采用Ma&Griffith的經(jīng)皮微創(chuàng)的方法發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷概率為13%。Haji等[21]行改良的Ma&Griffith，發(fā)現(xiàn)一過(guò)性腓腸神經(jīng)損傷率高達(dá)10.5%。Aibinder等[5]在尸體中進(jìn)行Achillon縫合跟腱，見(jiàn)Achillon位于中立位縫合跟腱時(shí)，在18例標(biāo)本的54針中有8針直接穿過(guò)了腓腸神經(jīng)（14.8%）。半切開(kāi)手術(shù)在近端能夠完全顯露出腓腸神經(jīng)，縫合時(shí)均在直視下進(jìn)行，基本不會(huì)損傷腓腸神經(jīng)[22]。

綜上所述，半切開(kāi)行鎖扣阻擋的改良Krackow法修復(fù)跟腱斷裂，具有較強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，能夠滿足早期的功能康復(fù)要求；腓腸神經(jīng)損傷概率??；手術(shù)切口并發(fā)癥少；費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但是其穿線及引線相對(duì)較復(fù)雜，對(duì)于初期學(xué)習(xí)者有一定的學(xué)習(xí)曲線，且后期還需要進(jìn)一步生物力學(xué)測(cè)試及較大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。