張樹 孫超 王智 張建中

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科中心，北京100730）

腱鞘囊腫是一種薄壁、內(nèi)含膠凍狀液體的囊性腫物，多發(fā)生于腕部的背側(cè)；其在足踝部的發(fā)病率較低，約占全身的11%[1]；而足趾的腱鞘囊腫約為6.6%[2]。發(fā)生趾腱鞘囊腫的患者，通常因穿鞋行走時(shí)腫塊受壓疼痛而就診[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 評(píng)價(jià)方法

自末次手術(shù)起計(jì)算隨訪時(shí)間，并以美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）趾評(píng)分表評(píng)價(jià)術(shù)后功能；使用視覺模擬評(píng)分（VAS）：對(duì)趾術(shù)前、術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，于大腿近端應(yīng)用充氣止血帶止血。經(jīng)內(nèi)踝前方、脛前肌腱內(nèi)側(cè)的踝關(guān)節(jié)間隙做前內(nèi)側(cè)穿刺，注入10 ml碘海醇注射液，反復(fù)被動(dòng)屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，并擠壓足底長屈肌腱走行區(qū)；應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視患足正側(cè)位，觀察踝關(guān)節(jié)是否有造影劑溢出，及其與長屈肌鞘、趾囊腫間的關(guān)系。

若造影未見囊腫與踝關(guān)節(jié)連通，則單純采用腫物表面縱切口，顯露囊腫壁頂部，牽拉提起，用止血鉗仔細(xì)剝離至囊腫根部，探查并充分顯露其蒂部，將囊腫病變組織連同蒂部以及周圍部分正常的腱鞘徹底切除。根據(jù)術(shù)中情況可將蒂部嚴(yán)密縫合，或擴(kuò)大切除蒂部并曠置。

圖1術(shù)中造影見，踝關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑向 長屈肌腱鞘內(nèi)溢出（A），并進(jìn)一步通向 趾腱鞘囊腫（B）

1.4 術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后2～3 d，患者開始在指導(dǎo)下主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)；常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，靜脈應(yīng)用抗生素3 d，預(yù)防感染；根據(jù)切口愈合情況，于術(shù)后2周拆除縫線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于定量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析比較術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)的疼痛程度及AOFAS趾功能評(píng)分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

2.2 疼痛及功能評(píng)分

2.3 并發(fā)癥

表1入組患者基本信息

圖2病例4，男，49歲，發(fā)現(xiàn)右趾腱鞘囊腫3年，既往經(jīng)穿刺及囊腫切開治療，趾跖外側(cè)形成破潰，長期有無色透明黏稠液體滲出（A）；術(shù)中向踝關(guān)節(jié)內(nèi)注入造影劑后，造影劑于趾破潰處溢出（B）

表2患者術(shù)前、末次隨訪的疼痛及功能評(píng)分（±s）

表2患者術(shù)前、末次隨訪的疼痛及功能評(píng)分（±s）

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3 討論

腱鞘囊腫的早期保守治療包括手法擠壓、穿刺等，但既往報(bào)道顯示，非手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～62%[5-7]。因此，多數(shù)外科醫(yī)師在治療腱鞘囊腫時(shí)，尤其是對(duì)于存在疼痛或反復(fù)發(fā)作的患者，更傾向于手術(shù)治療。

但對(duì)于手術(shù)入路及切開的范圍，因腱鞘囊腫的病因機(jī)制及其周圍毗鄰肌腱、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尚無一致的結(jié)論。既往研究顯示，趾腱鞘囊腫切除術(shù)后，仍有較高的復(fù)發(fā)率，需多次手術(shù)并以長切口充分暴露[8,9]。而在趾周圍結(jié)構(gòu)中，長屈肌腱鞘、趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)均可能與腱鞘囊腫連通，并進(jìn)一步導(dǎo)致單純切除囊腫后的復(fù)發(fā)。

有研究認(rèn)為，腱鞘囊腫的發(fā)生與腱鞘膠原纖維退變、細(xì)胞增殖并大量分泌黏蛋白相關(guān)[10]。Lee等[11]認(rèn)為長屈肌腱鞘囊腫是由于足趾反復(fù)承重、應(yīng)力、關(guān)節(jié)液經(jīng)單向活瓣溢出所致，與組織退變或增殖無關(guān)；在其對(duì)長屈肌腱鞘囊腫的磁共振檢查及手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)囊腫均與周圍跖趾、趾間關(guān)節(jié)連通。Takahisa等[12]也于近期報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下切除趾腱鞘囊腫與長屈肌腱鞘間單向活瓣的手術(shù)方式。高巖等[13]認(rèn)為，聯(lián)合趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性趾腱鞘囊腫可獲得良好預(yù)后。然而，現(xiàn)有研究入組的患者多數(shù)存在反復(fù)趾囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)病史，局部切口瘢痕形成，甚至周圍軟組織結(jié)構(gòu)在術(shù)前已被破壞；這種情況下，無論術(shù)前影像或術(shù)中探查所見的跖趾、趾間關(guān)節(jié)液溢出，不足以用于推斷囊腫形成的來源；而在腱鞘囊腫的治療中，應(yīng)明確其來源，并對(duì)其病變的腱鞘、關(guān)節(jié)囊行相應(yīng)處理，才能更好地達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

目前對(duì)關(guān)節(jié)液溢出的病因機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)液連通周圍肌腱、關(guān)節(jié)可能是一種正常變異。Kirk等[14]在對(duì)距下關(guān)節(jié)穿刺造影時(shí)，60例標(biāo)本中有23%同時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)顯影，3.3%存在腓骨肌腱鞘顯影；Trnka及Sugimoto等在行距下關(guān)節(jié)造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，分別有10%、25%的距下關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)相連通[15,16]；Draeger等[17]在對(duì)9例尸體標(biāo)本進(jìn)行踝關(guān)節(jié)腔灌注時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例踝關(guān)節(jié)腔與長屈肌腱鞘相通。

近期Ogul等[18]通過磁共振關(guān)節(jié)造影，發(fā)現(xiàn)24.6%的踝關(guān)節(jié)液溢出至長屈肌腱中，且這一現(xiàn)象在踝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎患者中的發(fā)生率顯著升高。因此，踝關(guān)節(jié)囊可能由于創(chuàng)傷、先天因素等發(fā)生破裂，并與毗鄰關(guān)節(jié)、肌腱連通，而關(guān)節(jié)退變等病理狀態(tài)下關(guān)節(jié)囊失去彈性，也可能是踝關(guān)節(jié)囊破裂的誘因。