張聞力 畢文志 董揚(yáng) 郭衛(wèi) 郭世炳 胡永成 李浩淼 曲國(guó)蕃 沈靖南王國(guó)文 吳蘇稼1 葉招明1 于秀淳1 于勝吉1 張偉濱1 張曉晶1 邵增務(wù)1*李建民1* 肖建如1* 牛曉輝 屠重棋* 林建華2*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044；5.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，呼和浩特010030；6.天津醫(yī)院，天津300211；7.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州510635；8.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，哈爾濱150081；9.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510080；10.天津市腫瘤醫(yī)院，天津300060；11.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原南京軍區(qū)總醫(yī)院），南京210016；12.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州310009；13.解放軍第九六〇醫(yī)院（原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院），濟(jì)南250031；14.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京100021；15.上海瑞金醫(yī)院，上海200025；16.遼寧省腫瘤醫(yī)院，沈陽(yáng)110092；17.華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院，武漢430022；18.山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012；19.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200433；20.北京積水潭醫(yī)院，北京100035；21.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福州350005）

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念已在包括骨科在內(nèi)的多個(gè)外科領(lǐng)域得到推廣應(yīng)用[1,2,4]。ERAS理念指根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間[2-4]。

為推動(dòng)ERAS理念在骨腫瘤外科的應(yīng)用，促進(jìn)骨腫瘤大手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、改善患者預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨腫瘤學(xué)組組織國(guó)內(nèi)20余位專家反復(fù)討論，根據(jù)現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒相關(guān)外科的共識(shí)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，總結(jié)形成了本共識(shí)，供廣大骨腫瘤外科醫(yī)師在臨床工作中參考和應(yīng)用。本共識(shí)中的“骨腫瘤大手術(shù)”特指脊柱（含骶骨）、骨盆及四肢大關(guān)節(jié)的骨腫瘤外科手術(shù)。

骨腫瘤外科手術(shù)為了獲得理想的腫瘤切除邊界，需要有目的地顯露、損傷更為廣泛的解剖區(qū)域。而且對(duì)于惡性骨腫瘤患者來(lái)說(shuō)，先前的治療措施和轉(zhuǎn)移灶等因素，常常引起相關(guān)臟器損害和相應(yīng)的功能紊亂，如貧血，血小板減少，免疫抑制，重要臟器功能不全等。所以對(duì)骨腫瘤外科大手術(shù)患者，圍手術(shù)期管理和康復(fù)過(guò)程中往往面臨著更大的困難和挑戰(zhàn)。同時(shí)也意味著，減少或避免多種不利因素、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，對(duì)骨腫瘤外科大手術(shù)患者來(lái)說(shuō)有著更為迫切的需求和重要的臨床意義。

1 心理教育和干預(yù)

患者得知患有“腫瘤”后，常常會(huì)有不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)[5,6]。與患者積極溝通，進(jìn)行術(shù)前心理教育和干預(yù)是非常重要的。醫(yī)生應(yīng)理解患者最關(guān)心的問(wèn)題，關(guān)注患者的情緒反應(yīng)，與患者和家屬詳細(xì)溝通該腫瘤的基本知識(shí)、手術(shù)的目的和方式、康復(fù)流程、術(shù)后進(jìn)一步治療方案及預(yù)后（必要時(shí)）等。還可以讓已治愈康復(fù)的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”、幫助患者樹(shù)立康復(fù)的信心。同時(shí)做好患者家屬工作，讓患者家屬多開(kāi)導(dǎo)、關(guān)心患者。通過(guò)術(shù)前心理教育和干預(yù)，在患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員之間形成信任的關(guān)系，讓患者保持樂(lè)觀向上的心態(tài)和戰(zhàn)勝疾患的信心。對(duì)部分患者除給與心理干預(yù)外，可適當(dāng)使用抗焦慮藥物、催眠藥物治療[7,8]。

2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和管理

患者營(yíng)養(yǎng)不良及血清蛋白水平低是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此骨腫瘤大手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。骨科手術(shù)患者中約27%存在不同程度的低蛋白血癥，其程度與年齡呈正相關(guān)（＞60歲）[9,10]。即使一些術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好的骨腫瘤患者，由于術(shù)中出血量大或術(shù)后進(jìn)食量下降等因素，其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也可能出現(xiàn)明顯的下降。

滿足下述任何一項(xiàng)即定義為有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[11]：①6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更多；②患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)＞10 d；③體重指數(shù)（BMI）＜18.5；④血清白蛋白＜30 g/L（無(wú)肝、腎功能不全）。經(jīng)過(guò)篩查和評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)不良或存在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療。不能進(jìn)食時(shí)間＞5 d、經(jīng)口攝入減少或攝入量不到推薦攝入量一半且時(shí)間＞7 d的患者也應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于術(shù)中出血量大的患者，術(shù)后須及時(shí)再次評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。

在營(yíng)養(yǎng)治療方式上，只要腸道功能允許，建議優(yōu)先選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements,ONS）或腸內(nèi)途徑。術(shù)前的ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院前實(shí)施。對(duì)于明確有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可優(yōu)先選擇口服免疫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑（包含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸），術(shù)前連續(xù)使用5～7 d。術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療只適用于有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足能量需求的患者，建議術(shù)前給予7～14 d。對(duì)大部分患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)配方推薦使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方[11]。

3 預(yù)防性抗菌藥物使用

手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI），尤其是深部組織感染，是導(dǎo)致骨腫瘤外科手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致術(shù)后假體翻修甚至截肢的重要原因[12,16]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，切皮前0.5～1 h或麻醉開(kāi)始時(shí)常規(guī)使用第一/二代頭孢菌素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h、或超過(guò)所使用藥物半衰期2倍以上、或成人術(shù)中出血量超過(guò)1500 ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加一次抗生素。一般來(lái)說(shuō)無(wú)需聯(lián)合用藥，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h[12,13]。但對(duì)于術(shù)中失血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高的骨腫瘤外科大手術(shù)可以提高預(yù)防性抗菌藥物的等級(jí)和延長(zhǎng)使用時(shí)間[14-16]。

4 麻醉管理

4.1 麻醉方式的選擇

目前骨腫瘤大手術(shù)以全身麻醉為主要方式。全身麻醉的患者體驗(yàn)好，易于接受，術(shù)后即刻可判斷患者神經(jīng)功能狀態(tài)，適用于時(shí)間較長(zhǎng)的大手術(shù)，但也存在著反流和誤吸、呼吸和心臟功能抑制、惡性高熱等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，具有術(shù)后肺部并發(fā)癥更少，術(shù)中可以調(diào)整姿勢(shì)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其在降低術(shù)后惡心嘔吐及高血壓的發(fā)生率、減少鎮(zhèn)痛藥使用等方面也優(yōu)于全身麻醉[17]。聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的麻醉方法可增加患者的舒適性，增加術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量和并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的影響[17,18]。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，優(yōu)化麻醉管理和麻醉方案。如全身麻醉聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉或椎管內(nèi)麻醉（較低局部麻醉藥濃度）。

4.2 圍手術(shù)期飲食及輸液管理

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為全身麻醉的術(shù)前禁食水時(shí)間為6～8 h，這可能導(dǎo)致患者不適，同時(shí)增加胰島素抵抗，增加蛋白質(zhì)分解。目前絕大部分指南和共識(shí)認(rèn)為：沒(méi)有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者在麻醉前2 h允許口服清流食，麻醉前6 h允許進(jìn)固體食物[17,18]。手術(shù)前晚和術(shù)前2 h口服400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減輕患者圍手術(shù)期饑餓和口渴等不適感，有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原水平，減少蛋白質(zhì)分解和加快術(shù)后肌力恢復(fù)、縮短住院時(shí)間[19]。全身麻醉清醒后，逐步開(kāi)始進(jìn)飲、進(jìn)食，大部分患者可在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。骨盆及骶骨腫瘤患者術(shù)后需視具體情況延遲進(jìn)食時(shí)間，食欲差者可使用胃腸動(dòng)力藥及助消化藥。

術(shù)中限制性輸液可減少骨腫瘤大手術(shù)患者術(shù)后出血及輸血、肺炎、胃腸道功能紊亂的發(fā)生率，縮短ICU及住院時(shí)間，降低喉頭水腫及再插管率[20]。合理應(yīng)用膠體及晶膠結(jié)合的術(shù)中輸液方案，盡量控制術(shù)后每日輸液量小于1500 ml可以避免大量液體進(jìn)入組織間隙，降低心肺并發(fā)癥，有利于促進(jìn)骨腫瘤外科大手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[21]。

5 圍手術(shù)期血液管理

骨腫瘤外科大手術(shù)尤其是復(fù)雜骨盆和骶骨腫瘤的手術(shù)，通常被認(rèn)為是失血量最大的骨科手術(shù)[22]。而手術(shù)所致的隱性失血往往為顯性失血量的2～3倍。在已有的指南及共識(shí)基礎(chǔ)上[23]，結(jié)合骨腫瘤外科手術(shù)的共性和特點(diǎn)，患者圍手術(shù)期血液管理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

5.1 術(shù)前血液管理

一般骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率為12.8%～45%不等，經(jīng)過(guò)放化療的骨腫瘤患者術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）平均約100 g/L[24,25]。術(shù)前貧血是外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。尤其對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)前需進(jìn)行貧血篩查并及時(shí)治療貧血。按照WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hb男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）男性＜39%，女性＜36%可診斷貧血。術(shù)前貧血患者應(yīng)查明原因，并進(jìn)行相應(yīng)處理[23,25]：①治療出血性原發(fā)疾病，如消化道潰瘍出血、腸息肉出血或痔瘡出血等；②停用或減量抗凝藥、非甾體類抗炎藥及其他可引起出血或影響造血功能的藥物（如化療藥物）；③營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與均衡膳食，根據(jù)患者貧血程度和飲食習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)和均衡膳食；④補(bǔ)充葉酸、維生素B12，術(shù)前診斷為巨幼細(xì)胞性貧血需補(bǔ)充葉酸和維生素B12；⑤鐵劑的應(yīng)用，術(shù)前存在缺鐵性貧血的患者應(yīng)恰當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，可選擇口服或靜脈輸注鐵劑；⑥重組人紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin,rHuEPO）的應(yīng)用，EPO可作用于骨髓紅系祖細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞分化與成熟。Hb提升到100 g/L以上再行手術(shù)有利于患者的加速康復(fù)[17]。對(duì)于術(shù)前自體血預(yù)存，可根據(jù)患者具體情況酌情使用[26]。

5.2 控制術(shù)中出血

術(shù)中控制出血是骨腫瘤外科大手術(shù)加速康復(fù)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前術(shù)中出血控制技術(shù)主要包括：選擇性介入血管栓塞、腹主動(dòng)脈球囊阻斷、術(shù)中控制性降壓、抗纖溶藥物應(yīng)用、自體血回輸及應(yīng)用止血帶等。根據(jù)患者實(shí)際情況，合理應(yīng)用上述措施可顯著減少骨腫瘤外科大手術(shù)的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

5.2.1 選擇性介入血管栓塞及腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)

5.2.1.1 選擇性介入血管栓塞技術(shù)[27-29]：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及供瘤動(dòng)脈，可明顯減少骨盆及骶骨腫瘤手術(shù)術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。常用的栓塞物質(zhì)為明膠海綿和金屬?gòu)椈扇?，明膠海綿為中期栓塞劑，栓塞后7～21 d可以再通，可以避免由于異位栓塞而出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)是：栓塞后造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75%或以上。應(yīng)用明膠海綿栓塞者，最好在栓塞后24～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，以防血管再通和側(cè)支循環(huán)的建立。

5.2.1.2 腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)[30-33]：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺臨時(shí)置入球囊，球囊位于腹主動(dòng)脈的腎動(dòng)脈分支以下、腹主動(dòng)脈分叉以上，約第3、4腰椎間隙水平。在此水平阻斷，沒(méi)有對(duì)缺血較為敏感的器官，止血效果顯著而副作用小。球囊單次阻斷動(dòng)脈血流在60～90 min以內(nèi)比較安全，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而需多次阻斷時(shí)，中間應(yīng)間歇恢復(fù)血流至少10～15 min。

選擇性介入血管栓塞及腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)可根據(jù)患者情況單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

5.2.2 控制性降壓：控制性降壓指利用藥物和（或）麻醉手段使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以減少手術(shù)出血、利于手術(shù)操作的一種技術(shù)。一般將平均動(dòng)脈壓降低至50～65 mmHg或?qū)⑹湛s壓降低至80～90 mmHg，同時(shí)術(shù)中監(jiān)測(cè)并根據(jù)情況調(diào)整。已有研究證實(shí)，控制性降壓不會(huì)降低腦血流和腦氧代謝，且不會(huì)導(dǎo)致心、腎等重要臟器的缺血缺氧性損害[23,34]。

控制性降壓應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，實(shí)施要點(diǎn)在于可控性和個(gè)體化，即降壓范圍、降壓時(shí)間和恢復(fù)前血壓水平可控。主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要的步驟時(shí)實(shí)施，降壓時(shí)間通常不超過(guò)30 min[23,24]。

5.2.3 抗纖溶藥的應(yīng)用：氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥，其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，封閉該位點(diǎn)可使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，降低纖溶活性而發(fā)揮止血作用。圍手術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率[35-38]。建議骨腫瘤外科大手術(shù)患者，在切皮前5～10 min，氨甲環(huán)酸15～20 mg/kg靜脈滴注完畢；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h）或出血量大時(shí)（＞3000 ml），術(shù)中可追加用藥1～2次或給予1～2 mg/(kg·h)的維持劑量；關(guān)閉切口時(shí)，可予氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用。

5.2.4 止血帶及自體血液回輸?shù)膽?yīng)用：肢體腫瘤手術(shù)中合理應(yīng)用止血帶，可有效減少術(shù)中出血、使術(shù)野清晰、方便獲得滿意的腫瘤切除邊界[39,40]。使用止血帶應(yīng)通過(guò)抬高患肢驅(qū)血，同時(shí)需控制止血帶壓力和時(shí)間，一般上肢止血帶壓力比動(dòng)脈收縮壓高50 mmHg，下肢止血帶壓力比動(dòng)脈收縮壓高100 mmHg，單次止血帶持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)2 h。

自體血液回輸可回收術(shù)野、創(chuàng)面或術(shù)后引流的血液，經(jīng)過(guò)濾、洗滌和濃縮等步驟后回輸給患者[26,41]。適應(yīng)證包括：①預(yù)期出血量＞400 ml或＞10%血容量；②患者低Hb或有高出血風(fēng)險(xiǎn)；③患者體內(nèi)存在多種抗體或?yàn)橄∮醒?；④患者拒絕接受同種異體輸血等。

5.3 術(shù)后血液管理

手術(shù)創(chuàng)傷造成的顯性和（或）隱性失血，易造成患者術(shù)后貧血、甚至發(fā)生低血容量性休克。骨腫瘤手術(shù)術(shù)后貧血發(fā)生率可高達(dá)89.2%[22,24]，因此加強(qiáng)術(shù)后血液管理、減少術(shù)后出血對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程非常重要。術(shù)后血液管理的措施包括：

肢體手術(shù)切口部位采用彈力繃帶適度加壓包扎、冰敷，同時(shí)抬高患肢。

密切觀察傷口引流量，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積的變化趨勢(shì)，必要時(shí)進(jìn)行異體輸血治療[42-44]。輸血應(yīng)參照2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。持續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以高蛋白（雞蛋、肉類）、高維生素飲食（水果、蔬菜）為主，必要時(shí)可配置營(yíng)養(yǎng)要素飲食、給予促胃腸動(dòng)力藥物。

術(shù)后單獨(dú)口服/靜脈補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素以及兩者的聯(lián)合使用可使患者獲益，但具體用法、用量尚缺乏充分有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

6 圍手術(shù)期疼痛管理

骨腫瘤外科大手術(shù)與其他手術(shù)相比，往往創(chuàng)傷更大，導(dǎo)致的疼痛程度和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也更嚴(yán)重。ERAS理念下的疼痛管理應(yīng)涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍手術(shù)期全程。預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS圍手術(shù)期疼痛管理中最重要的兩種鎮(zhèn)痛理念[4,17,45,46]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)前患者常伴有焦慮、緊張情緒，需要重視對(duì)患者的術(shù)前教育和充分溝通，疼痛明顯者應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療。推薦使用快速透過(guò)血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑等。對(duì)失眠或焦慮患者可給予鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物，如苯二氮類藥物（地西泮或氯硝西泮）或非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來(lái)普?。┑取?/p>

術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛根據(jù)情況選擇不同的麻醉鎮(zhèn)痛方式[17,45-47]：①椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；②高選擇性神經(jīng)阻滯：如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可選擇股神經(jīng)阻滯；③術(shù)中切口周圍注射鎮(zhèn)痛，可選擇下列方案：a.羅哌卡因（200 mg）+鹽水（80 ml），皮下及手術(shù)局部細(xì)針多點(diǎn)注射；b.羅哌卡因（200 mg）+芬太尼、腎上腺素等藥物注射；④選擇性COX-2抑制劑靜脈或肌內(nèi)注射。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度和患者對(duì)疼痛的耐受性，盡量采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

術(shù)后應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia,PCA）聯(lián)合選擇性COX-2抑制藥物緩解術(shù)后疼痛。如疼痛緩解不滿意時(shí)，應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如曲馬多、羥考酮口服或氟比洛芬酯靜脈給藥或嗎啡肌內(nèi)注射[45-47]。另外，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥可改善患者睡眠、緩解焦慮，提高鎮(zhèn)痛藥的效果。

7 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥

多項(xiàng)研究顯示骨腫瘤外科手術(shù)患者是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的高危人群[48-53]，因此重視VTE的預(yù)防是圍手術(shù)期加速康復(fù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。根據(jù)2016版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，主要預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等）和藥物預(yù)防（低分子肝素，Ⅹa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物等抗凝藥物）等三個(gè)方面[54,56]。

對(duì)于骨盆及四肢大關(guān)節(jié)骨腫瘤手術(shù)患者，可參考該指南的建議，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈彩超篩查有無(wú)深靜脈血栓；術(shù)后盡早進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉和應(yīng)用物理預(yù)防措施。術(shù)后6～12 h，如果引流管內(nèi)無(wú)明顯出血，開(kāi)始應(yīng)用抗凝藥物（低分子肝素鈉皮下注射或磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等口服）。術(shù)后24 h再根據(jù)患者體重和切口引流情況調(diào)整抗凝藥劑量。術(shù)后抗凝血藥物使用時(shí)間，推薦最短為10 d，可延長(zhǎng)至35 d。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意抗凝血藥物的有效性和安全性，當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異常或出血事件時(shí)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。

對(duì)于脊柱腫瘤手術(shù)患者，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉和應(yīng)用物理預(yù)防措施。術(shù)后是否常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE目前仍存在爭(zhēng)議[55]。因此對(duì)于高齡、肥胖、截癱及惡性腫瘤等VTE高危因素的脊柱腫瘤患者，建議根據(jù)術(shù)后引流量和D-二聚體水平的變化情況，綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓預(yù)防的平衡，決定開(kāi)始應(yīng)用抗凝藥物的時(shí)間和劑量。

8 手術(shù)切口及引流管管理

切口滲液、出血影響傷口愈合，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染，是骨腫瘤外科大手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。肥胖患者關(guān)閉切口前清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，有利于減少滲液和促進(jìn)切口愈合。手術(shù)部位局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少傷口內(nèi)出血，抑制炎癥反應(yīng)[4,38]。

術(shù)后放置引流管可以減輕手術(shù)部位的腫脹及瘀斑，緩解疼痛，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間放置引流管會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者功能鍛煉，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，一般建議24 h引流量＜50 ml可以拔除引流管。但對(duì)于不同患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、引流液的性質(zhì)和容量的變化等來(lái)決定拔管時(shí)間。

9 術(shù)后康復(fù)鍛煉

骨腫瘤大手術(shù)術(shù)后運(yùn)用物理療法、作業(yè)療法、假肢矯形及其他輔具等康復(fù)醫(yī)學(xué)手段，改善或代償患者受損的機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，使患者更快、更好地回歸家庭和社會(huì)。術(shù)后康復(fù)鍛煉的基本內(nèi)容包括：針對(duì)不同手術(shù)類型的個(gè)體化方案、物理治療、功能訓(xùn)練、假肢和矯形器輔助等[57,58]。

術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)在良好的疼痛控制下盡早地開(kāi)始。同時(shí)需要康復(fù)醫(yī)師、治療師及時(shí)地參與，針對(duì)患者不同的手術(shù)類型、部位，制訂合理的個(gè)體化術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案。對(duì)于骨腫瘤大手術(shù)患者而言，正確使用輔助支具、積極處理淋巴回流障礙和關(guān)節(jié)周圍瘢痕是需要特別注意的幾個(gè)方面[58-60]。

骨腫瘤大手術(shù)中往往會(huì)切除較廣泛的解剖結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉，甚至一些重要的神經(jīng)，故患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，尤其在早期，常需要各種不同類型（包括靜力性和活動(dòng)性）的康復(fù)支具輔助。當(dāng)已存在神經(jīng)損傷或?yàn)榱讼拗脐P(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，也需要適當(dāng)?shù)闹Ь甙殃P(guān)節(jié)固定在特定位置。

術(shù)中對(duì)腫瘤及周圍組織的廣泛切除、術(shù)后深部組織的瘢痕均會(huì)導(dǎo)致不同程度的淋巴回流障礙。淋巴系統(tǒng)受損會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹，是影響術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素。通過(guò)適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)刺激淋巴系統(tǒng)在組織中產(chǎn)生抽吸作用；也可以通過(guò)使用彈力繃帶適度加壓包扎，促進(jìn)淺表的淋巴回流減輕肢體水腫。彈力繃帶加壓包扎是目前減輕肢體水腫的主要方式，應(yīng)于術(shù)后6周左右使用，這時(shí)傷口已經(jīng)愈合，病情穩(wěn)定，但是在放療期間不宜使用。

關(guān)節(jié)周圍手術(shù)形成長(zhǎng)而深的瘢痕，會(huì)導(dǎo)致皮膚和軟組織的粘連，進(jìn)而限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并引起疼痛。通過(guò)術(shù)后康復(fù)鍛煉和物理治療（如超聲波）使瘢痕軟化，能改善術(shù)后肢體功能。

骨腫瘤外科大手術(shù)患者出院后，往往還需要配合放療、化療及其他治療。應(yīng)充分重視出院后定期的隨訪，對(duì)及時(shí)了解患者恢復(fù)情況、處理并發(fā)癥以及評(píng)估腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移等非常重要。