姚勇 王文志 趙展 戚佳賢 呂伯東

作者單位： 310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（姚勇 王文志 趙展 戚佳賢）

310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（呂伯東）

早泄（premature ejaculation，PE）是一種臨床上最常見的性功能障礙，其與勃起功能障礙（exectile dysfunction，ED）發(fā)病率均較高，美國NHSLS的研究發(fā)現(xiàn)早泄患病率高達(dá)31%［1-2］。早泄問題不僅影響性生活質(zhì)量，還在一定程度上影響著夫妻關(guān)系和夫妻感情，最終引起患者焦慮、恐慌、緊張等。這些不良的精神狀態(tài)又進(jìn)一步加重早泄的病情。導(dǎo)致患者失去自信心，精神狀態(tài)差，嚴(yán)重影響患者的工作質(zhì)量以及家庭生活［3］。

1 早泄的定義

以往對于早泄的定義，國內(nèi)外均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的定義。直至2011年后國際性醫(yī)學(xué)會首次提出以循證為基礎(chǔ)的早泄的定義，目前推薦2015年診療指南推薦國際性醫(yī)學(xué)會（International Society for Sexual Medicine，ISSM）以循證為基礎(chǔ)的早泄的全新定義（原發(fā)性和繼發(fā)性）：（1）射精總是或者幾乎總是發(fā)生在陰莖插入陰道之前或者插入陰道后約1分鐘內(nèi)（原發(fā)性），或臨床上射精潛伏時間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3min（繼發(fā)性）；（2）在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；（3）產(chǎn)生消極后果：如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。不同組織給出PE的定義略有不同，但概括起來都包含以下3點(diǎn)：較短的射精潛伏時間、較差的射精控制以及消極的情緒結(jié)果。

2 早泄的分類

傳統(tǒng)意義上的早泄，將其分為原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄，近年來歐洲泌尿外科協(xié)會（EUA）新增兩種新概念，即PE綜合征。（1）變異性PE：不規(guī)律出現(xiàn)、非持續(xù)的，代表的是性生活的一種正常波動。（2）主觀性PE：在性交過程中主觀感受持續(xù)或非持續(xù)射精早于預(yù)期，但射精潛伏期在正常范圍內(nèi)甚至更長，不歸入PE［5］。而我國結(jié)合最新指南提出PE可分為原發(fā)性PE、繼發(fā)性PE、自然變異性PE和早泄樣射精功能障礙4種［4］。（1）原發(fā)性PE：原發(fā)性PE更多是由神經(jīng)生理學(xué)方面所致，其臨床特點(diǎn)是： ①所有或幾乎所有每次性交都出現(xiàn)射精過快的情況；②絕大多數(shù)（90%）射精時間在30～60s以內(nèi)；③從第一次性生活開始就一直存在；④任何性伙伴性交時幾乎均會出現(xiàn)這種問題；⑤延遲或控制射精的能力差，在射精即將來臨時抑制精液射出的能力低下或缺乏。（2）繼發(fā)性PE：①患者在其一生的某個階段發(fā)生射精過早的情況；②PE突然性或者逐步發(fā)生的；③PE之前大部分情況下射精潛伏期無異常；④射精障礙的出現(xiàn)可能與慢性前列腺炎、勃起功能障礙、甲狀腺功能不全等疾病及人際關(guān)系或心理問題有關(guān)；⑤射精控制或延遲能力差，在射精即將來臨時抑制射精的能力缺乏或消失。（3）自然變異PE：自然變異PE僅條件性的發(fā)生或者偶然一次發(fā)生射精過快，不應(yīng)該被視為真正的病理性PE。其特點(diǎn)是： ①沒有規(guī)律的射精過快，不是連續(xù)的；②延遲射精能力減弱，在射精即將來臨時抑制射精的能力降低或消失；③在延遲射精能力降低的同時，伴有射精潛伏期異常。（4）早泄樣射精功能障礙：早泄樣射精功能障礙是指男性實(shí)際經(jīng)歷或主訴PE，是一種主觀感受，心理和/或人際關(guān)系問題可能是潛在因素，不應(yīng)被視為病理性問題。其特點(diǎn)是： ①性交時主觀感受發(fā)生射精控制層和射精過早；②延遲射精能力減弱，在射精即將來臨時抑制射精的能力降低或消失；③實(shí)際陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）屬于正常范圍內(nèi)，甚至遠(yuǎn)超正常水平；④并不是其他疾病引起自己對射精控制能力的誤解［6］。

3 早泄的診斷

患者的病史和性生活史是最主要的依據(jù)，由此才能明確是原發(fā)性PE還是繼發(fā)性PE，PE是否為境遇性（特定環(huán)境或特定伴侶）或者會持續(xù)出現(xiàn)將是我們特別重視的點(diǎn)。此外特別需要注意的一點(diǎn)是射精潛伏期、對患者生活質(zhì)量的影響、性刺激的強(qiáng)弱以及有無不當(dāng)使用藥物。此外要特別注意PE與ED之間的鑒別，有些患者可能同時有兩種疾病，常因為ED疾病過重而忽視了PE的診斷，而還有些患者，將過早射精后的陰莖疲軟視為ED，實(shí)際是PE。

3.1 IELT IELT是指陰莖從插入陰道開始到陰道內(nèi)射精的時間。PE和健康男性的IELT會有部分重疊［7-8］，對于界定早泄僅采用IELT不夠準(zhǔn)確。另外，IELT會直接影響射精的自我控制感，但對于情緒煩惱方面并不會產(chǎn)生直接影響［9］。在日常的臨床工作中，自我評估的IELT已經(jīng)足夠。臨床實(shí)踐中，自我評估和秒表測定的IELT可互換且診斷PE敏感性和特異性均達(dá)80%。結(jié)合射精控制力和性交滿意度，診斷特異性可提高至9%。秒表測定的IELT僅在臨床研究中是不可替代的。輝瑞公司研發(fā)的隱蔽的嵌入電子日記本中的計時器測量IELT，能避免秒表可見性對測量結(jié)果的影響，從而避免對自然性生活的干擾［10］。

3.2 中國早泄患者性功能評價表-5（CIPE-5） 有研究通過對中國早泄患者性功能評價表進(jìn)行多維評估，發(fā)現(xiàn)在CIPE10個問題中射精潛伏期、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度、射精控制困難程度及焦慮緊張程度等與早泄顯著相關(guān)。根據(jù)CIPE-5分?jǐn)?shù)總和可以對早泄患者進(jìn)行輕重程度的分類，可為將來早泄患者的臨床評估、治療早泄臨床藥物效果判定以及各種治療方法療效判定奠定客觀性量化評價標(biāo)準(zhǔn)［11］。該評分≥11分提示存在早泄，9分或10分考慮可能存在早泄，≤8分無早泄存在。

3.3 早泄診斷量表（PEDT）2007年，Symonds等［12］制定了一個方便、快捷早泄患者自我評估的調(diào)查問卷表—早泄診斷量表（PEDT）。該量表已經(jīng)在許多歐洲國家被廣泛接受和使用。在2014由中華醫(yī)學(xué)會牽頭，我國多家醫(yī)院對PEDT進(jìn)行漢化并進(jìn)行大樣本的研究，表明PEDT量表中文漢化版具有良好的內(nèi)部一致性、效度和信度，對我國早泄患者有良好的預(yù)測能力，為早泄的臨床評估應(yīng)用提供了一個可靠、簡便的測量工具［13］。CIPE-5總分25分，根據(jù)患者評分總和，可將早泄分為輕中重，14～18分為輕度早泄，10～13分為中度早泄，5～9分為重度早泄。

3.4 其他量表 新的診療指南還提及其他量表，如男性性健康問卷-射精障礙（MSHQ-EJD）、阿拉伯早泄指數(shù)（AIPE），早泄指數(shù)（IPE）等。

4 早泄的治療

4.1 心理行為治療 心理行為治療方法多種多樣，如Semans的“動-停”法和改良的性感集中訓(xùn)練、性交前自慰、Masers和Johnson改進(jìn)的“擠捏法”等等。盡管ISSM早泄指南里提出，行為療法的臨床療效為2b證據(jù)水平［14］，但仍缺乏大量的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗研究。這些方法有消除緊張、和諧關(guān)系、提高射精閾值的作用，但是需要夫妻雙方長期配合堅持，需要足夠的耐心與信心，很多患者難以堅持而失敗。有研究表明單純的心理行為治療對早泄療效欠佳，而對于原發(fā)性早泄療效更差［15］。而有的研究心理行為干預(yù)在PE的治療中起到關(guān)鍵作用，能顯著提高射精潛伏期，使射精控制更加容易，減少焦慮、緊張情緒，夫妻雙方滿意度提高［16］。正因為缺乏大樣本研究，所以亟待我們建立研究平臺，為臨床提供可靠依據(jù)。但一項前瞻性、隨機(jī)對照研究表明，心理行為治療聯(lián)合藥物治療的療效證實(shí)比單純藥物治療效果更好。

4.2 藥物治療 藥物治療早泄仍然是臨床上應(yīng)用最廣泛的方法和國際多個診療指南所推薦的措施中的首選。根據(jù)不同的用藥途徑，可以將治療PE的藥物分為局部麻醉藥和口服藥物。（1）局部麻醉藥：局部用藥如復(fù)方利多卡因乳膏、氣體噴霧劑，主要應(yīng)用軟膏或噴霧劑局部表面給藥。藥物的成分主要是局部麻醉藥，性交前將藥物涂于或噴于陰莖頭，通過局部麻醉作用來延長IELT。有研究根據(jù)神經(jīng)病理性病因?qū)υ缧狗治?，早泄患者比正常人群的陰莖體、頭、系帶等處要更加敏感或其感覺神經(jīng)興奮性更高，射精閾值更低。男性冠狀溝、龜頭、包皮系帶等末梢神經(jīng)豐富，感覺敏感，其敏感度越高，射精潛伏期越短。局部麻醉藥如復(fù)方利多卡因乳膏，能夠降低陰莖頭的敏感度，提高了陰道內(nèi)射精潛伏時間。朱成彬等［17］利用復(fù)方利多卡因乳膏治療早泄患者，共80例，總體滿意率達(dá)到86.25%。徐志鵬等［18］利用復(fù)方利多卡因治療早泄患者，共51例，IELT治療后的有效率為82.4%，CIPE-5評分治療后的有效率為74.5%。（2）口服藥物：主要有抗抑郁藥：包括三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑、腎上腺素能a受體阻滯劑、曲馬多等［19］。第一個被用于治療早泄的三環(huán)類抗抑郁藥的是氯丙咪嗪。自從1973年首次報道其治療早泄有效果后，很多臨床研究也對其有效性進(jìn)行了證實(shí)。有研究對藥物治療早泄的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析，得出的結(jié)論是服用氯丙咪嗪與帕羅西汀、左洛復(fù)、氟西汀的療效相當(dāng)，并且其能將射精潛伏期延長4.6倍。但氯丙咪嗪的副作用較多，有惡心、疲勞、眩暈、口干、便秘、睡眠障礙等，發(fā)生率較高，且與劑量呈正相關(guān)，因此其臨床應(yīng)用受到限制［20］。另一種抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），SSRIs是目前為止臨床試用最廣泛、療效比較確切、進(jìn)展較快的PE治療藥物。這類藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、依他普倫和達(dá)泊西汀等。有學(xué)者對其進(jìn)行了薈萃分析后，顯示上述藥物在治療早泄中效果不同，但都可以增加射精潛伏期的水平，其中帕羅西丁效果最明顯。對于傳統(tǒng)的SSRIs藥物，服藥方式可以分為兩種，一種為每日服藥，一種為按需服藥，多個臨床研究顯示，每日服藥效果比按需服藥效果明顯好，一般堅持服用兩個星期后效果逐漸明顯，但每日服藥由此也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。常見的不良反應(yīng)包括疲勞、頭暈、輕度鼻塞、失眠、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉等癥狀，有些還會引起性欲下降、甚至勃起功能障礙，一般無需處理，停藥后癥狀逐漸消失［21］。

目前有一種新型的SSRIs藥物達(dá)泊西汀，是在傳統(tǒng)SSRIs基礎(chǔ)上研發(fā)的［22］，其特點(diǎn)是按需服用，口服后能夠快速降解和吸收，吸收率高，并且1.2～2.0h即達(dá)到血藥峰濃度。除此以外，半衰期短也是其一大特點(diǎn)，用藥24h后能夠迅速降低至血藥峰值濃度的5%。這些特點(diǎn)使得達(dá)泊西汀具備按需服用的條件，能夠減少不良反應(yīng)發(fā)生率并降低其程度，提高患者的耐受性與依從性［23-24］。安琪等［25］利用達(dá)泊西汀治療早泄患者，對12篇SCI進(jìn)行薈萃分析，共13341例患者，達(dá)泊西汀可顯著延長患者IELT，有效改善患者PCOE，提高患者PGI評分，且不良反應(yīng)發(fā)生率低、癥狀輕微。陳瀟雨等［26］利用達(dá)泊西汀治療早泄患者共60例，總體有效率達(dá)85%，IELT延長近200s，相較氟西汀，達(dá)泊西汀總有效率無明顯差異，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。

5型磷酸二酯酶（PDE5i）抑制劑作為治療ED的一線藥物，包括西地那非、他達(dá)拉非等，在治療ED合并PE方面的療效也得到肯定。但是單獨(dú)使用PDE5i應(yīng)用于治療早泄的臨床療效并不確切。一項研究顯示西地那非不能延長IELT，但對于改善患者滿意度及控制射精有一定作用。還有研究認(rèn)為PDE5i聯(lián)合SSRI的療效優(yōu)于單獨(dú)使用SSRI治療PE，并且能夠降低勃起功能障礙、性欲減退等并發(fā)癥的發(fā)生，這對臨床治療有較好的指導(dǎo)作用。而另一個基于循證醫(yī)學(xué)的國外研究顯示，無論是單藥治療還是聯(lián)合其他藥物治療PE，PDE-5i均能發(fā)揮一定作用［27］。

腎上腺素能a受體阻滯劑如西洛多辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等是一種治療PE的新選擇，從基礎(chǔ)理論研究而言，控制男性射精反射多個器官的是交感神經(jīng)，a受體阻滯劑能通過阻滯a受體來舒張平滑肌，延長IELT。實(shí)際研究也證實(shí)了它的療效，Sato等［28］研究了西洛多辛治療早泄，讓8例患者在性交前1～2h口服西洛多辛4mg，結(jié)果顯示射精潛伏期明顯延長（P＜0.01），但有無射精、精液量減少、高潮時感覺不適不良反應(yīng)。這方面研究較少，仍需大量臨床研究認(rèn)證。

曲馬多作為一種中樞止痛藥，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有延緩射精的功效，但機(jī)制不明確［29］，在一項多個國家多家研究機(jī)構(gòu)針對600例患者進(jìn)行了雙盲臨床試驗研究中，結(jié)果顯示口服曲馬多組較安慰劑組射精潛伏期有明顯延長。但曲馬多一個主要的問題是藥物成癮性，有研究顯示安全劑量曲馬多長期服用也可能會使患者產(chǎn)生軀體依賴［30］，還需深入研究其療效及安全性。

4.3 手術(shù)治療 PE的手術(shù)治療方法較多，包括包皮環(huán)切術(shù)、透明質(zhì)酸龜頭增粗、陰莖羊腸線植入、選擇性陰莖背神經(jīng)切除術(shù)、陰莖系帶切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、脫細(xì)胞異體真皮術(shù)等［31］。盡管藥物治療、藥物治療聯(lián)合心理行為治療是目前主流的主要方法，但其存在停藥后復(fù)發(fā)，以及對部分患者無效的缺點(diǎn)。針對這部分保守治療效果不佳的PE，很多研究表明，通過選擇性陰莖背神經(jīng)切除術(shù)等手術(shù)治療取得了良好的療效。賀利軍等［32］研究選擇性陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)治療PE的療效觀察表明其能明顯延長IELT，無明顯并發(fā)癥。ISSM指南指出此類手術(shù)的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且可能造成ED等嚴(yán)重并發(fā)癥，不推薦將外科手術(shù)用于PE。但實(shí)際上，該指南對外科療法安全性的質(zhì)疑并無相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)的支持［33］。

5 總結(jié)

早泄在人群中的發(fā)病率較高，但對于其的定義，目前國內(nèi)外并未達(dá)成共識，仍需進(jìn)一步研究，找到一個更加明確的客觀指標(biāo)。早泄在治療手段上方法較多，保守的藥物治療是現(xiàn)在主要的措施，療效較肯定，患者的依從性高，易接受，最新指南推崇度高。心理行為治療在臨床應(yīng)用當(dāng)中證實(shí)了有一定的療效，但單一使用效果有限，對患者配合度要求較高，建議聯(lián)合藥物治療，而且無論加外用藥物還是口服藥物，都顯示聯(lián)合療法有優(yōu)勢。隨著對早泄病因機(jī)制的研究，藥物也得到了發(fā)展，短效即用型藥物出現(xiàn)，同一藥物不同的用法，增強(qiáng)了藥效，減少了副作用，有著良好的發(fā)展前景。目前研究較熱的5-羥色胺學(xué)說，在動物實(shí)驗中已經(jīng)證實(shí)了諸如5-HT1A、5-HT1B和5-HT2C等受體參與射精調(diào)控，相信在不久的未來隨著研究的深入，有望研制出更有效的藥物，甚至停藥后可以不復(fù)發(fā)。近幾年，手術(shù)治療逐漸開始展露頭角，以往單一的神經(jīng)切除帶來的不可逆損傷以及并發(fā)癥阻礙其發(fā)展，但隨著解剖顯微技術(shù)發(fā)展、材料革新，神經(jīng)阻斷更加精細(xì)化，手術(shù)時加入脫細(xì)胞異體真皮降低陰莖敏感度，增加了療效。在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的前提下手術(shù)治療是不錯的選擇，尤其是藥物治療不佳，陰莖震動閾值高的患者。在醫(yī)學(xué)不斷的發(fā)展下，未來對于早泄的診療會更加規(guī)范化，越來越多的患者會從痛苦中解脫。