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延續(xù)護(hù)理模式在降低已出院糖尿病足患者再入院率的應(yīng)用

2019-06-03 03:57徐瓊
浙江臨床醫(yī)學(xué) 2019年4期
關(guān)鍵詞:個案延續(xù)性糖尿病足

徐瓊

作者單位:310000 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥,報道顯示>40%糖尿病患者并發(fā)該疾?。?]。該疾病以下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常,周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、深層組織破壞等為主要表現(xiàn),持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致潰瘍、截肢,甚至可導(dǎo)致死亡[2]。采用可靠護(hù)理方案,使患者掌握科學(xué)有效的足部自我護(hù)理方案,對提升患者預(yù)后有一定價值[3],而由于該疾病病程長,醫(yī)療資源有限,患者常僅于癥狀急性發(fā)病期入院接受治療及護(hù)理,而其他多數(shù)時間僅能接受社區(qū)、居家護(hù)理,因此需要借鑒持續(xù)性護(hù)理理念開展護(hù)理。本研究擬通過非同期對照研究,總結(jié)出適合糖尿病足患者的延續(xù)性護(hù)理方案,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至12月于本院接受治療并出院的82例糖尿病足患者為對照組,以2017年1月至12月的74例同類患者為觀察組,開展非同期對照試驗(yàn),本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組中男47例,女35例;年齡33~71歲,平均(42.55±8.14)歲;糖尿病病程3~37年,平均(14.12±3.52)年;文化程度初中以下28例,初中及高中38例,大學(xué)16例;Wagner分級[4]1級54例、2級18例、3級10例。觀察組中男41例,女33例;年齡32~75歲,平均(41.81±10.53)歲;糖尿病病程4~41年,平均(14.81±3.62)年;文化程度初中以下24例,初中及高中33例,大學(xué)17例;Wagner分級1級51例、2級15例、3級8例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5],確診為糖尿病足,即具備明確的糖尿病史、下肢神經(jīng)和/或血管病變、足部組織營養(yǎng)障礙;(2)認(rèn)知功能正常,能夠準(zhǔn)確理解各量表;(3)隨訪依從性高;(4)對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往精神病史患者;(2)合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者;(3)哺乳及妊娠期婦女。

1.2 方法 以對照組為對象,開展常規(guī)護(hù)理及隨訪干預(yù),總結(jié)院外護(hù)理中的不足,制定針對性的解決方案,將其應(yīng)用至觀察組的延續(xù)性護(hù)理,具體措施如下:(1)建立鏈?zhǔn)窖永m(xù)性護(hù)理模式:以醫(yī)院專科護(hù)士-社區(qū)護(hù)士-患者及其家屬為軸心,開展鏈?zhǔn)焦芾恚夯颊叱鲈汉?,??曝?zé)任護(hù)士及時將檔案移交至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),同時對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn),共同制定適合患者的延續(xù)性管理方案,社區(qū)護(hù)士接收患者后,對其直接開展延續(xù)管理,在必要時尋求??谱o(hù)士的幫助。在此管理模式中,醫(yī)院??谱o(hù)士為“金字塔”頂層,負(fù)責(zé)延續(xù)性培訓(xùn)方案、教材的編寫輯培訓(xùn),負(fù)責(zé)制定面向患者的延續(xù)性自我護(hù)理教材,負(fù)責(zé)建立患者信息檔案并與社區(qū)進(jìn)行交接,負(fù)責(zé)與社區(qū)護(hù)士寫作制定延續(xù)性管理方案,并在管理期間動態(tài)監(jiān)控社區(qū)護(hù)士的延續(xù)性護(hù)理行為,及時進(jìn)行指正和糾偏,在必要時還需負(fù)責(zé)直接介入開展面向患者的延續(xù)性護(hù)理。社區(qū)護(hù)士參與培訓(xùn)完成考核后,通過宣傳手冊、光盤、微信群視頻資料等方式,將延續(xù)性教育手冊發(fā)放至患者,同時負(fù)責(zé)專用微信群的構(gòu)建與管理,對其管轄范圍內(nèi)患者進(jìn)行護(hù)理評估,向醫(yī)院??谱o(hù)士評估個案報告,持續(xù)完善管理方案,并負(fù)責(zé)具體落實(shí),當(dāng)遇到難以解決的問題,則向醫(yī)院護(hù)士發(fā)出申請,預(yù)約共同干預(yù)時間。患者及其家屬則主要配合接受延續(xù)性護(hù)理安排,提供個人基本信息,按約定接受訪視,時刻關(guān)注微信群等遠(yuǎn)程干預(yù)工具,積極學(xué)習(xí)糖尿病足相關(guān)護(hù)理知識。(2)建立個案化延續(xù)性護(hù)理模式:針對患者實(shí)際情況,制定個案化的延續(xù)性護(hù)理管理模式。首先,建立個人信息檔案,除包含患者一般資料、聯(lián)系方式外,重點(diǎn)記錄患者病情評估資料、糖尿病疾病控制進(jìn)展等??菩畔?。隨后,對患者狀態(tài)進(jìn)行??圃u估,利用相關(guān)的自我管理知識及行為量表等動態(tài)評價患者院外護(hù)理效果,了解并記錄患者足部癥狀情況、護(hù)理行為可靠性等。進(jìn)而,根據(jù)專案評估結(jié)果,確定專案管理方向與模式,制定管理方案,將該方案與社區(qū)護(hù)士及患者交接,使其有效落實(shí)。最后,采用即刻回饋及反復(fù)反饋方式持續(xù)評估管理個案的落實(shí)效果與應(yīng)用價值,及時更新管理個案。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者出院時、出院12個月時,測評患者糖尿病足部護(hù)理知識評分、行為評分,并觀察患者病情變化情況。(1)護(hù)理知識評分:采用糖尿病患者知識量表測評患者足部護(hù)理知識,本量表原版由Speight等[6]設(shè)計(jì),中文版[7]由朱偉燕翻譯,內(nèi)容效度為0.923,Cronbach's α總系數(shù)為0.909。本資料取其中足部護(hù)理維度,共包括6個因子。因子1:患糖尿病后,雙腳需要檢查是否溫暖、變色、感染、胼胝或受傷等,共4個測評項(xiàng)目;因子2:關(guān)于足部護(hù)理,共5個測評項(xiàng)目;因子3:修建指甲時的建議,共2個測評項(xiàng)目;因子4:足部問題,如水皰、胼胝等將通過誰進(jìn)行安全治療,共4個測評項(xiàng)目;因子5:推薦糖尿病患者使用的鞋型,共5個測評項(xiàng)目;因子6:糖尿病患者足部皮膚干燥,有何建議,共4個測評項(xiàng)目。各測評項(xiàng)目均設(shè)正確、錯誤、不知道項(xiàng),其中正確得1分,錯誤或不知道得0分。(2)護(hù)理行為評分:采用糖尿病行為評價體系量表測評患者足部護(hù)理行為,本量表由鮮雪梅[8]設(shè)計(jì),重測信度0.906,Cronbach's α總系數(shù)為0.816。本研究取其中與足部護(hù)理行為有關(guān)的4個因子進(jìn)行測評,分別測評過去30d中,患者有幾天檢查了自己的腳、檢查了鞋中異物、洗了腳、在洗腳后擦干腳趾間隙。各因子均按0d、<10d、10~15d、16~25d、25~30d分級,并分別賦1~5分。(3)病情變化情況:統(tǒng)計(jì)患者出院后1年內(nèi)糖尿病足惡化再入院情況,再入院時足部潰瘍Wanger分級,壞疽截肢情況。其中Wagner評級標(biāo)準(zhǔn):0級,皮膚完整;1級,淺表潰瘍;2級,潰瘍深及肌腱、骨或關(guān)節(jié);3級,深部潰瘍,且存在膿腫或骨髓炎;4級,部分足部壞疽;5級,全足壞疽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示,采用獨(dú)立樣本和配對樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組延續(xù)性護(hù)理前后糖尿病足護(hù)理知識評分比較 見表1。

表1 兩組延續(xù)性護(hù)理前后糖尿病足護(hù)理知識評分比較[分,(x±s)]

2.2 兩組延續(xù)性護(hù)理前后糖尿病足護(hù)理行為評分比較 見表2。

表2 兩組延續(xù)性護(hù)理前后糖尿病足護(hù)理行為評分比較[分,(x±s)]

2.3 兩組再入院情況比較 觀察組出院后1年內(nèi)共3例患者因糖尿病足惡化再次入院,再入院時Wagner分級分別為3級、3級、4級,1例患者出現(xiàn)足部壞疽,未予截肢。對照組出院后1年內(nèi)12例患者因糖尿病足惡化再次入院,再入院時Wagner分級3級4例、4級6例、5級2例,8例患者出現(xiàn)足部壞疽,其中2例截肢治療。觀察組再入院、壞疽率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組再入院情況比較[n(%)]

3 討論

糖尿病足病程較長,患者需要接受持續(xù)的院外護(hù)理干預(yù),維持良好的護(hù)理行為,要求醫(yī)院護(hù)士對患者進(jìn)行全程覆蓋的延續(xù)性護(hù)理[9],但受醫(yī)療資源的限制,目前難以滿足此要求。本資料通過建立醫(yī)院護(hù)士-社區(qū)護(hù)士-患者及家屬的護(hù)理鏈,并對各患者制定個案管理檔案,有助于提升延續(xù)性護(hù)理模式在國內(nèi)的適用價值,觀察組在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用上述措施,干預(yù)1年后患者糖尿病足護(hù)理知識及行為評分明顯高于對照組,且干預(yù)1年內(nèi)因糖尿病足病情惡化再入院率明顯更少,均提示該護(hù)理模式有一定應(yīng)用價值。

觀察組開展延續(xù)性護(hù)理期間,積極調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心力量,對補(bǔ)充醫(yī)院護(hù)士力量不足有重要作用。在傳統(tǒng)護(hù)理中,院方能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У脑簝?nèi)護(hù)理,但院外護(hù)理期間,院方僅能通過定期電話隨訪、家庭訪視等方案對患者進(jìn)行有限的指導(dǎo)。為彌補(bǔ)醫(yī)院護(hù)理與家庭自護(hù)之間的斷層,觀察組充分調(diào)動社區(qū)力量,不僅將醫(yī)院專科護(hù)士從直接面對患者的冗雜工作中解放出來,使其能夠集中力量進(jìn)行社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)、延續(xù)性護(hù)理管理內(nèi)容的制定,同時還能提升社區(qū)護(hù)士能力,使其更好地利用自身崗位便利,向患者提供可靠的健康教育與護(hù)理管理。觀察組在調(diào)用社區(qū)力量的同時,進(jìn)一步對患者開展個案管理,有助于提升護(hù)理措施的針對性。該護(hù)理模式嚴(yán)謹(jǐn),通過建檔、評估、計(jì)劃、落實(shí)、再評估、改進(jìn)的戴明循環(huán)式護(hù)理模式,能夠使患者持續(xù)接受最適合自身的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容。管理個案能夠在醫(yī)院及社區(qū)護(hù)士、患者及家屬間無阻礙流動,借助微信等實(shí)時通訊工具,該管理個案能夠及時修正升級、循環(huán)改進(jìn)。

綜上所述,將醫(yī)院護(hù)士-社區(qū)護(hù)士-患者及家屬護(hù)理鏈和個案管理模式有機(jī)結(jié)合,能夠有效提升患者對疾病的認(rèn)知,使其主動執(zhí)行健康行為,有助于最終減少患者足部癥狀再發(fā)率,避免壞疽及截肢,從而提升糖尿病足患者預(yù)后。但本研究隨訪時間尚短,加之受研究設(shè)計(jì)、護(hù)理資源等因素影響,未能開展前瞻性隨機(jī)對照研究,故研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,仍需后續(xù)研究補(bǔ)充。同時,延續(xù)性護(hù)理理念仍重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對患者的院外護(hù)理,因此具體護(hù)理方案仍需持續(xù)改進(jìn),本研究僅能證實(shí)醫(yī)院護(hù)士-社區(qū)護(hù)士-患者及家屬護(hù)理鏈和個案護(hù)理方案的應(yīng)用價值,其它護(hù)理方案的應(yīng)用價值仍需探討。

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