楊 華

( 解放軍第89醫(yī)院 ， 山東 濰坊 261021 )

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一種較為少見的自身免疫性疾病，可侵犯多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)迥異，多數(shù)呈慢性經(jīng)過，病情遷延，急性進(jìn)展者預(yù)后不良，侵及氣道者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命。本文報道1例侵及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對復(fù)發(fā)性多軟骨炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法進(jìn)行歸納，以提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料：患者男，22歲，因右耳廓疼痛伴發(fā)熱1個月首診于耳鼻喉科，無耳鳴及聽力下降，體檢右耳廓紅腫觸痛，耳內(nèi)鏡檢查見右側(cè)鼓膜充血、內(nèi)陷，中耳腔見積液，左側(cè)鼓膜完整，無充血及中耳腔積液，雙側(cè)鼓腮吹氣試驗(yàn)雙耳鼓膜均活動。電測聽示右耳氣導(dǎo)聽力在30-40db之間。聲阻抗示右耳中耳腔積液。查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)16.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，血沉50mm/h，C反應(yīng)蛋白24.2mg/L，擬診右側(cè)中耳炎，給予頭孢呋辛靜滴抗感染治療，右側(cè)鼓膜穿刺抽液并腔內(nèi)注入地塞米松，右耳廓疼痛消失，中耳積液消退，復(fù)測電測聽正常，血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白正常，出院。1個月后出現(xiàn)左耳廓疼痛、右眼結(jié)膜充血，癥狀較輕未診治，自愈。3個月后因腰骶部疼痛就診于風(fēng)濕免疫科，查血沉35mm/h，抗O 244.0u/ml，類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，補(bǔ)體C3正常，補(bǔ)體C4 0.42g/L，抗核抗體譜陰性，HLA-B27陰性，雙髖關(guān)節(jié)MRI示雙髖關(guān)節(jié)積液，骶髂關(guān)節(jié)CT示骶髂關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)積液。考慮未分化脊柱關(guān)節(jié)病，給予非甾類抗炎藥及雷公藤多苷治療，癥狀緩解。半年后出現(xiàn)咳嗽咳痰喘憋，就診于呼吸科，聽診左肺呼吸音低，聞及干啰音。查血沉55mm/h，C反應(yīng)蛋白43mg/L，血清腫瘤標(biāo)志物正常，痰抗酸桿菌陰性，PPD試驗(yàn)陰性。胸部CT示雙肺紋理增多，三維重建見左主支氣管管壁增厚、管腔狹窄。肺功能示中度混合型通氣功能障礙。纖支鏡示左主支氣管粘膜充血水腫、管腔狹窄，軟骨環(huán)模糊，支氣管粘膜病理：中度慢性活動炎，間質(zhì)水腫伴纖維組織增生，未見惡性腫瘤細(xì)胞，抗酸染色陰性。心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示各心腔大小及大血管內(nèi)徑正常，左室收縮功能正常，左室舒張期順應(yīng)性減低。給予氧療及抗感染化痰等治療，咳嗽喘憋緩解，但腰骶部疼痛加重，鼻梁塌陷，復(fù)查抗核抗體譜ANA陽性，其余陰性。多學(xué)科會診后診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎，給予甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、白芍總苷等治療，行左主支氣管支架置入術(shù)，病情一度好轉(zhuǎn)，但其后2年反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道感染，咳嗽喘憋進(jìn)行性加重，伴發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，病情逐漸惡化。

2 討論：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種病因不明、累及全身多系統(tǒng)的少見自身免疫性疾病，以侵犯軟骨和富含氨基聚糖的組織為主，外傷、過敏、炎癥等多種因素侵襲軟骨基質(zhì)，暴露相關(guān)膠原蛋白抗原，機(jī)體對軟骨局部或有共同基質(zhì)成分的組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)。RP首發(fā)癥狀各異，特征是周期性漸進(jìn)性軟骨破壞，可以與其他風(fēng)濕性疾病重疊發(fā)生[1]，多系統(tǒng)損害呈慢性發(fā)作，患者常輾轉(zhuǎn)就診于多科室，確診需數(shù)月甚或數(shù)年。目前多采用1976年McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙耳復(fù)發(fā)性軟骨炎；(2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；(3)鼻軟骨炎；(4)眼炎癥；(5)喉和/或氣管軟骨炎；(6)耳蝸和/或前庭受損。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的3條或3條以上者，并由活組織病理檢查證實(shí)可確診，若臨床表現(xiàn)明顯，無需病理診斷[2]。本例符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。除耳廓軟骨病變外，合并血管炎的患者更易出現(xiàn)內(nèi)耳疾病，以致影響聽覺和前庭功能損傷，但罕見嚴(yán)重的聽力受損，有報道1例合并系統(tǒng)性脈管炎的RP患者嚴(yán)重聽力喪失，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療的重要性[3]。眼炎癥主要為眼的附屬器炎癥，鞏膜炎有時會是RP的首發(fā)癥狀，通常是雙側(cè)，需要免疫治療[4]。有學(xué)者報道1例雙側(cè)交替性周期性眼眶炎的老年患者歷時1年方確診RP，7年后檢出多發(fā)性骨髓瘤，認(rèn)為有必要對此類患者進(jìn)行長期隨訪[5]。葡萄膜炎較為少見，因會影響視力需格外重視[6]。以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者占少數(shù)，但全病程中近半數(shù)患者出現(xiàn)下呼吸道病變，目前關(guān)于RP患者氣道受累被廣泛引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合McAdam標(biāo)準(zhǔn)；(2)在本病發(fā)病或病程中出現(xiàn)呼吸道癥狀；(3)無吸煙史；(4)除外呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、淀粉樣變、Wegener肉芽腫、支氣管結(jié)核等疾病[7]。侵及氣道者通過纖支鏡檢查可直視氣道粘膜、軟骨環(huán)改變及氣道塌陷程度，并可進(jìn)行組織活檢與其他疾病鑒別。氣道內(nèi)超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)技術(shù)是近年來發(fā)展迅猛的氣道內(nèi)介入檢查方法，常用于肺門縱隔淋巴結(jié)及周邊型肺病變的圖像分析及引導(dǎo)穿刺活檢，對RP患者而言，適合多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)不典型或氣道組織活檢難以確診的患者，可顯示支氣管管壁5層強(qiáng)弱回聲帶，RP患者的氣道壁結(jié)構(gòu)超聲表現(xiàn)為軟骨內(nèi)膜、軟骨外膜層分層模糊，軟骨層增厚，軟骨形狀不規(guī)則，因相關(guān)報道有限，此項(xiàng)技術(shù)對RP的診斷價值有待臨床進(jìn)一步證實(shí)[8]。RP影像學(xué)改變?yōu)樾夭縈SCT可見氣管、主支氣管管壁增厚，軟骨區(qū)鈣化、管腔狹窄等。由于軟骨炎癥導(dǎo)致病變組織較正常組織攝取氟代脫氧葡萄糖高，對于鼻軟骨、喉軟骨、氣管支氣管樹、肋軟骨等多器官軟骨受損的患者，PET-CT檢查能夠評估RP患者軟骨病變的范圍，指導(dǎo)定位取病理活檢[9]。RP缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，血沉及風(fēng)濕檢測可有異常改變但不具特異性，因Ⅱ型膠原為可能的靶抗原[10]，抗Ⅱ型膠原抗體陽性有助于診斷，C反應(yīng)蛋白及血沉可作為反映疾病活動性的指標(biāo)指導(dǎo)治療。另有研究發(fā)現(xiàn)RP患者的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、呼吸困難、葡萄膜炎、聽力障礙等)與影像學(xué)檢查(氣道管壁增厚)密切相關(guān)，認(rèn)為較之非特異性炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白和血沉，影像學(xué)檢查與病情嚴(yán)重程度有更好的相關(guān)性[11]。約30%患者存在惡性腫瘤如結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、惡性淋巴瘤等，應(yīng)關(guān)注相關(guān)臨床表現(xiàn)以免漏診[12]。RP的治療首選糖皮質(zhì)激素，其他藥物有非甾類抗炎藥、免疫抑制劑、氨苯砜等，近年來生物靶向療法被證明是有效方法[13]。有研究報道對聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑仍難奏效的難治性RP，腫瘤壞死因子抑制劑TNF-α受體融合蛋白、英夫利昔單抗等具有良好的療效和安全性，但有待于進(jìn)一步研究[14，15]。因氣道軟化導(dǎo)致管腔狹窄的患者極易繼發(fā)感染，加重呼吸困難，氣道內(nèi)支架置入術(shù)是盡快解除氣道狹窄的有效手段，迅速緩解呼吸困難，從而降低死亡率[16]。有學(xué)者報道以舌骨肌皮瓣進(jìn)行喉氣管重建收到良好的療效[17]。侵及心臟瓣膜的患者可以采取心臟瓣膜手術(shù)，但也有學(xué)者指出主動脈介入治療在RP患者中預(yù)后不良，尤其是合并多發(fā)性大動脈炎和血沉升高的患者，需謹(jǐn)慎實(shí)施[18]。本病5年病死率近1/3，合并氣道疾病的RP患者往往預(yù)后不良[19]。常見原因?yàn)闅獾廓M窄繼發(fā)感染、呼吸衰竭和心血管病變。本例患者盡管確診后及時予以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，并實(shí)施了左主支氣管支架置入術(shù)，終因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致病情惡化。故早期診斷至關(guān)重要，需提高對本病的認(rèn)識，盡早進(jìn)行藥物干預(yù)，延緩病情進(jìn)展。