倪效祥 李學(xué)敏 王瑜元 華 艷 胡 健 孫莉敏 白玉龍(通訊作者)

( 1 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 江蘇 阜寧 224400 ； 2 上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ； 3 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

附睪炎是一種男性生殖系統(tǒng)非特異性感染性疾病，多由支原體、細(xì)菌等從后尿路經(jīng)輸精管逆行感染至附睪，脊髓損傷后留置導(dǎo)尿或者清潔間歇導(dǎo)尿患者也常伴發(fā)此病。膝關(guān)節(jié)積液是各種膝關(guān)節(jié)疾患的一個重要體征，臨床內(nèi)外科均較常見。由于截癱后同時并發(fā)附睪炎和膝關(guān)節(jié)積液報道較少，故現(xiàn)將我們臨床收治的1例患者的診治經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料：患者，男性，45歲，建筑工人。因“雙下肢活動不利及二便不能自控2月余”在門診初步診斷為“脊髓損傷，截癱，神經(jīng)損傷水平為T11平面，運(yùn)動和感覺平面雙側(cè)均為T11平面，ASIA分級A級，神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性腸道，胸腰椎骨折術(shù)后”并于2016年8月26日收入院行康復(fù)治療?；颊?016年6月7日因高處墜落受傷，既往史無殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常。腰背部一長約10cm陳舊手術(shù)瘢痕，局部暗紅，皮溫正常，按壓無明顯疼痛，雙上肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常。T11以下雙側(cè)位置覺、振動覺、觸覺、痛溫覺減退，L1以下消失，肛門自主收縮消失，肛門觸痛覺及深壓覺均消失，雙下肢肌力0級，腱反射消失，肌張力減低。能靠坐，可獨立進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，改良Barthel指數(shù)30分，嚴(yán)重功能障礙。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)未見異常，肝腎功能、血脂、血糖正常，內(nèi)臟B超未見異常，胸片、心電圖正常，X線檢查提示脊柱術(shù)后改變，B超檢查膀胱殘余尿量陰性。完善康復(fù)評定，按常規(guī)給予截癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動療法、關(guān)節(jié)松動、站立床、序貫氣體加壓泵、電刺激等康復(fù)治療，同時給予甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。病程中(2016年9月9日)患者自覺左側(cè)陰囊脹感。體檢：尿道口未見發(fā)紅、腫脹、滴膿等改變，左側(cè)睪丸略大，雙側(cè)皮膚色澤相同，無明顯發(fā)紅，局部皮溫?zé)o增高，觸之質(zhì)軟，未及腫塊。急查陰囊超聲提示左側(cè)附睪尾部腫脹伴血供豐富，左側(cè)陰囊壁軟組織腫脹，炎癥可能。同時復(fù)查血、尿常規(guī)等未見異常。請泌尿外科會診考慮附睪炎，予頭孢呋辛3.0 g，每12小時1次靜滴，同時給予抬高下肢、托高局部、冷敷等康復(fù)治療，用藥1周后復(fù)查陰囊超聲顯示較前稍有改善，考慮患者炎癥較前好轉(zhuǎn)，將頭孢呋辛3.0 g12小時1次改為可樂必妥0.5g1天1次口服，2周后再次復(fù)查陰囊超聲檢查提示左側(cè)附睪尾部回聲增高、欠均勻，遵泌尿外科意見停用抗生素，密切隨訪。附睪炎確診后10天患者無意中發(fā)現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫大。查體：雙膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，局部皮膚無破潰、發(fā)紅，觸之質(zhì)軟，浮髕試驗(+)，雙膝關(guān)節(jié)被動屈曲100°。實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、自身免疫相關(guān)指標(biāo)正常，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液外觀色清、透明，抽吸無明顯阻力，行生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性，血沉、CRP升高。影像學(xué)檢查：超聲示雙膝關(guān)節(jié)大量積液；MRI提示右膝股骨下端及脛骨上端骨髓水腫、滑膜彌漫增生、外側(cè)半月板后角損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)腔積液，左股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨外側(cè)平臺少許骨髓水腫，內(nèi)側(cè)半月板后角變性，前交叉韌帶損傷可能，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔積液。風(fēng)濕科結(jié)合患者實驗室及影像學(xué)檢查會診后考慮患者反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，予西樂葆200mg1天1次口服抗炎治療，同時予局部超聲波治療，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練等。1個月后患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹程度明顯減輕，2個月后雙膝關(guān)節(jié)外觀正常，浮髕試驗(-)，雙膝關(guān)節(jié)活動范圍正常，停用西樂葆。

2 討論：脊髓損傷后截癱是康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床常見病和多發(fā)病，常伴有受傷平面以下運(yùn)動、感覺及大、小便功能障礙，病程中較常見的并發(fā)癥有肌肉痙攣、疼痛、壓瘡、泌尿道感染等。附睪炎也較常見，發(fā)病率為30%左右[1-2]。目前急性附睪炎的主要病因是沙眼衣原體和淋球菌感染，治療時要采取針對性抗菌藥物才能取得良好效果[3]。遺憾的是該患者未進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本的病原學(xué)檢查，治療藥物采用的是經(jīng)驗性抗菌藥物治療。該患者為完全性脊髓損傷患者，間歇導(dǎo)尿，此次發(fā)病尿道口未見發(fā)紅、腫脹、滴膿等改變。研究提示間歇清潔導(dǎo)尿是附睪炎發(fā)病的獨立危險因素，而復(fù)發(fā)性尿路感染史、尿道狹窄、尿道憩室、尿道瘺、尿路結(jié)石、脊髓損傷水平等與附睪炎發(fā)生有一定關(guān)系但不是最重要的因素[1]。至于間歇導(dǎo)尿引起附睪炎發(fā)生的作用機(jī)制目前還不是很清楚，需進(jìn)一步深入研究。附睪炎發(fā)生后需加強(qiáng)患者營養(yǎng)、精細(xì)護(hù)理、導(dǎo)尿時注意局部衛(wèi)生、選擇組織相容性好的硅膠導(dǎo)尿管有助于疾病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)。如果治療不及時、不徹底，很可能會形成慢性附睪炎，長期遷延不愈會影響精子質(zhì)量，影響生育[4]。根據(jù)病情輕重及病人生活質(zhì)量的要求，治療方法及結(jié)局也明顯不同，在特定條件下病人可以選擇藥物治療、輸精管切除術(shù)、附睪切除術(shù)等，研究顯示肌肉痙攣及輸精管切除可預(yù)防附睪炎的發(fā)生[2]。關(guān)于發(fā)病后康復(fù)及藥物治療方案是否需要調(diào)整，小便管理等問題仍需進(jìn)一步研究探討。膝關(guān)節(jié)積液是諸多膝關(guān)節(jié)疾病的重要臨床表現(xiàn)之一，MRI是診斷該病的可靠手段，同時還可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)部各結(jié)構(gòu)是否發(fā)生病變[5]。截癱后并發(fā)膝關(guān)節(jié)積液目前僅有Koubaa, S的1例報道：文中是1例ASIA分級D級患者，發(fā)病13年后無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)化膿性炎癥，經(jīng)過2個月抗炎治療后，反復(fù)發(fā)生右側(cè)膝關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重影響日常生活及社會參與活動，最終導(dǎo)致患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。文章指出截癱患者膝關(guān)節(jié)積液發(fā)生的原因有截癱早期的關(guān)節(jié)局部輕微創(chuàng)傷、康復(fù)治療過程中的輕度骨折、感染致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣等，作者考慮患者反復(fù)膝關(guān)節(jié)積液與感染后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞密切相關(guān)[6]。與該病例不同，本文患者截癱后3個月發(fā)病，截癱ASIA分級A級，血生化及關(guān)節(jié)液實驗室檢查均不支持感染，炎癥相關(guān)指標(biāo)血沉、CRP明顯增高，MRI示骨髓水腫等提示關(guān)節(jié)局部創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)積液。也有文獻(xiàn)報道脊髓損傷后由于活動受限等患者基礎(chǔ)代謝率降低，骨骼肌萎縮、游離脂肪酸水平降低、糖、脂肪、胰島素代謝障礙、睪酮、胰島素、生長激素水平降低[7]，機(jī)體免疫反應(yīng)也會有不同的變化[8]，加之該患者合并有附睪炎，其雙膝反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不能排除。我們給予西樂葆口服也考慮了上述2種因素，該患者服藥1個月后雙膝關(guān)節(jié)外觀正常、腫脹消失。該患者膝關(guān)節(jié)積液是否會再發(fā)生及其膝關(guān)節(jié)的最終結(jié)局尚有待長期隨訪。

綜上所述，我們報道了1例脊髓損傷恢復(fù)期并發(fā)附睪炎及雙膝關(guān)節(jié)積液的患者，患者經(jīng)藥物及康復(fù)治療后癥狀明顯緩解，關(guān)于截癱后上述并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理、預(yù)防措施及治療方案仍需進(jìn)一步研究探討。