王磊 胡常華 趙瑜 胡曉泉?

隨著手術(shù)技術(shù)的進步及設(shè)備的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療方法目前呈多元化，微創(chuàng)手術(shù)是主流。主要治療方法有輸尿管硬鏡及軟鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石及腹腔鏡下輸尿管切開取石。作者應(yīng)用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石41例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2017年12月本院行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者41例，其中男19例，女22例；年齡26～72歲，平均年齡（50±13.1）歲。左側(cè)14例、右側(cè)27例。術(shù)前均行B超、臥位腹部X線平片（KUB）、泌尿系CT確診為輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石直徑1.2～2.6cm，平均（1.77±0.33）cm。結(jié)石停留時間 17～180d，平均（69.8±45.1）d。腎積水 0.8～2.8cm，平均（1.68±0.51）cm。13例合并腎結(jié)石，32例行體外沖擊波碎石1～3次，5例輸尿管鏡手術(shù)失敗，4例直接手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 陽性結(jié)石術(shù)前行KUB定位，陰性結(jié)石術(shù)前1d行CT復查。術(shù)前留置導尿，氣管插管全身麻醉。取健側(cè)臥位，腰橋抬高，常規(guī)于腋后線肋弓下（A點）縱行切開約1.5cm，鈍性分離肌層，用手指將腹膜向內(nèi)下推開后，經(jīng)切口放入氣囊，充氣約500ml，放置3～5min，建立后腹膜的工作通道。手指引導下，予腋中線髂嵴上方1cm處（B點）和腋前線與A點平行處（C點）穿刺置入10mm及5mmTrocar各1根，A點處放置10mmTrocar。接氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。以腎下極及腰大肌為解剖標志，向腰大肌深面游離尋找輸尿管。找到輸尿管及結(jié)石后，用無損傷抓鉗固定近端，內(nèi)藏式刀片縱行切開輸尿管，切口0.5～1.0cm，用分離鉗分離取出結(jié)石。沿切口放置雙J管，4-0可吸收線縫合切口。引流管放置于輸尿管切口處，由C點引出。

2 結(jié)果

所有41例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時間75～204min，平均（127.7±33.6）min。術(shù)中出血量20～200ml，平均（48.7±37.3）ml。術(shù)后 3d內(nèi)拔除引流管及導尿管，術(shù)后4～7d出院。5例出現(xiàn)皮下氣腫，3例腹膜損傷，1例損傷腔靜脈均保守治療后恢復。術(shù)后隨訪12～26個月，35例腎積水消失，6例輕度積水（＜1.5cm）。無明顯輸尿管狹窄、尿液囊腫等其他并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)（MPCNL）、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、開放手術(shù)。對于直徑＜2cm的結(jié)石一般推薦先行ESWL術(shù)，謝凱等［1］報道＜2cm結(jié)石13794例清除率為90.2%，＞2cm結(jié)石1225例清除率為50.9%。URL、MPCNL為近年來廣泛開展的手術(shù)，微創(chuàng)、有效，治愈率高，但輸尿管上段結(jié)石的處理中，碎片可能漂移入腎盂腎盞，可造成結(jié)石殘留，如碎片較大，可能需二期手術(shù)。

輸尿管嵌頓性結(jié)石較為特殊，因結(jié)石停留時間較長，刺激周圍輸尿管，導致黏膜水腫或炎性增生，進而包裹結(jié)石，使結(jié)石嵌頓，引起梗阻。對于嵌頓性結(jié)石通常認為［2］：（1）結(jié)石在同一部位停留時間＞2個月； （2）結(jié)石引起嚴重的腎積水，逆行插管不能通過結(jié)石；（3）體外沖擊波碎石治療效果不佳。盡管腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢。梅驊［3］仍建議腹腔鏡切開取石術(shù)不作為輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式，而是作為開放手術(shù)的替代。無論是輸尿管鏡還是經(jīng)皮腎鏡，處理嵌頓性的結(jié)石均有一定局限性，腹腔鏡則是一種最佳選擇。

手術(shù)入路有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜間隙兩種。腹腔鏡最初開展均為經(jīng)腹腔手術(shù)，操作空間大，解剖標志清晰，視野清楚。但術(shù)中的操作可能影響腹腔內(nèi)臟器，產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，且如果發(fā)生漏尿，不易處理。隨著技術(shù)水平及熟練度的提高，后腹膜間隙入路已經(jīng)成為泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的首選。后腹膜間隙內(nèi)對腹腔臟器影響較小，發(fā)生漏尿也較為局限，容易處理。本組均選用后腹膜間隙入路，僅有3例術(shù)中損傷腹膜，術(shù)后均在3d內(nèi)排氣排便，無嚴重并發(fā)癥。

結(jié)石所在輸尿管段的定位非常關(guān)鍵，在后腹膜間隙鏡下快速找到結(jié)石段輸尿管可以有效縮短手術(shù)時間。輸尿管上段腎下極以上的結(jié)石一般以腎臟下極及腰大肌為解剖標志，打開Gerota筋膜，在腎下極水平沿腰大肌表面鈍性分離，一般均可找到輸尿管。近髂血管的結(jié)石以髂血管、生殖血管為標志。大部分結(jié)石段輸尿管與周圍組織粘連，ESWL術(shù)后患者更為明顯。結(jié)石所在輸尿管有不同程度增粗，管壁增厚，以上輸尿管擴張，以下輸尿管稍細，鉗夾輸尿管有明顯質(zhì)硬異物感。初學者可術(shù)前先于輸尿管內(nèi)留置支架管，協(xié)助術(shù)中定位［4］。應(yīng)先游離近端輸尿管，然后用無損傷鉗固定輸尿管后再向遠端游離，以免結(jié)石漂移。

輸尿管內(nèi)支架管的置入為手術(shù)的另一關(guān)鍵，導絲導管法報道較多。雙J管盲端不切開，導絲置入后，另取一小段輸尿管導管，由雙J管尾端側(cè)孔置入，使輸尿管尾端平展。首先沿Trocar置入雙J管，盲端置入膀胱，拔出導絲，尾端置入腎盂，再拔出輸尿管導管［5］。根據(jù)切口位置調(diào)整輸尿管支架管。使用導絲導管法，一般2～3min即可完成置管，且操作簡單易行。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，越來越多的報道表明輸尿管切口的縫合可以有效減少漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。Gaur［6］等報道101例患者，手術(shù)成功93例，其中48例既不放置引流管，也不縫合，36例僅縫合不置管，18例僅置管不縫合，9例置管并縫合。所有患者的平均漏尿時間為5.5d，而置管并縫合的患者平均3.2d。張旭等［4］報道26例行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，均置雙J管內(nèi)引流后縫合輸尿管，結(jié)果無漏尿發(fā)生。本組41例均予留置雙J管并縫合切口，術(shù)后無漏尿出現(xiàn)，均在術(shù)后3d內(nèi)拔出后腹腔內(nèi)引流管。手術(shù)開展初期，腔內(nèi)縫合及打結(jié)時間較長。初期10例僅留置雙J管及縫合切口，平均用時30min。隨著熟練度的提高及導絲導管法的應(yīng)用，現(xiàn)在一般均可在10min內(nèi)完成。作者認為，輸尿管切口的大小對于術(shù)后漏尿的發(fā)生存在一定關(guān)系，以往輸尿管切開方法一般采用結(jié)石上方自上而下縱行切開輸尿管前壁至結(jié)石1/2處［7］，對于＞2cm輸尿管結(jié)石，切開范圍較大，易引起術(shù)后尿漏及遠期輸尿管狹窄。作者在手術(shù)中采用小切口（0.5cm左右）取石，采用近端固定，遠端推擠的方式，輔以異物鉗鉗夾，對于＞2cm的結(jié)石也能完整取出。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石術(shù)療效確切，一次可取凈結(jié)石，手術(shù)微創(chuàng)、安全，術(shù)后恢復快，腹腔鏡手術(shù)也不應(yīng)該僅定位為開放手術(shù)的替代。目前輸尿管結(jié)石的處理方式很多，具體選用哪種術(shù)式，仍要根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)者自身對于治療方法的掌握和熟練度來決定。