何守玉 邱勇 閔繼康?

后路矯形內(nèi)固定已成為改善脊柱畸形、控制側(cè)凸進(jìn)展的重要手術(shù)方式。但其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥不容忽視。其中，矯形術(shù)后遲發(fā)性感染是脊柱外科醫(yī)師所面臨的棘手問(wèn)題之一。通常起病隱匿，較難及時(shí)診斷，發(fā)病時(shí)會(huì)表現(xiàn)為局部疼痛，傷口破潰，膿腫或竇道形成，甚至內(nèi)固定失敗等［1］。文獻(xiàn)中報(bào)道的脊柱矯形術(shù)后遲發(fā)性感染發(fā)生率為1.7%～6.9%［2］。目前，由于矯形內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)并引起神經(jīng)組織損害的遲發(fā)性感染病例罕見(jiàn)。本文報(bào)道脊柱矯形內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染引發(fā)雙下肢不全癱1例。

1 臨床資料

1.1 脊柱側(cè)凸的診治情況 患者女，17歲，3年前因先天性多節(jié)段胸椎半椎體畸形伴脊柱右胸側(cè)彎畸形收入南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科。體格檢查：體型瘦，剃刀背畸形，右肩高于左肩，胸背部凹側(cè)塌陷伴軟組織萎縮，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常，肌力、肌張力及腱反射正常，病理征陰性。X線(xiàn)顯示：多節(jié)段胸椎半椎體畸形，主胸椎右側(cè)凸Cobb角：134°。MRI示脊髓形態(tài)及信號(hào)無(wú)明顯異常。行Halo頭環(huán)-重力牽引3個(gè)月后，接受脊柱后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)+凹側(cè)胸廓成形術(shù)（T1～L3，內(nèi)固定系統(tǒng)：釘棒系統(tǒng)，Legacy+TSRH，美敦力，美國(guó)）。術(shù)中全程神經(jīng)電生理檢測(cè)未見(jiàn)波幅異常，術(shù)中喚醒示雙足活動(dòng)良好。術(shù)后予以頭孢曲松鈉預(yù)防感染治療。術(shù)后雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后6d拔除引流管并停用抗生素。術(shù)后1周復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片及CT示內(nèi)固定在位，術(shù)后Cobb角76°，矯正率43.3%，遂予佩戴支具保護(hù)下坐立及行走。術(shù)后2周傷口甲級(jí)愈合出院。術(shù)后3、7個(gè)月隨訪(fǎng)均顯示內(nèi)固定在位、骨質(zhì)融合良好，矯形效果維持正常。

1.2 遲發(fā)性感染伴發(fā)不全癱的診治情況 術(shù)后3年，患者因“傷口近端破潰有膿液2個(gè)月，下肢乏力1周余”再次至南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診。入院時(shí)，患者體溫正常（36.5℃）。痙攣步態(tài)，行走不穩(wěn)，左、右單足站立不穩(wěn)。立后觀背部正中見(jiàn)手術(shù)瘢痕，切口中下部愈合良好，切口上端見(jiàn)一圓形破口，其內(nèi)可見(jiàn)淡紅色肉芽組織及膿性滲液。雙上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，自胸骨角平面以下痛覺(jué)減退，雙下肢肌張力增高，雙下肢髖、膝、趾等屈伸肌力4級(jí)，巴氏征（+），踝陣攣（+）。全脊柱X線(xiàn)檢查示：Cobb角：83°，矯正丟失7°，上端固定椎T1椎體內(nèi)螺釘向內(nèi)側(cè)、向后松動(dòng)，MRI示：T1平面脊髓后緣受壓，T1脊髓后緣軟組織T2像上高信號(hào)影，內(nèi)固定周?chē)鷪F(tuán)狀高信號(hào)。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，示SEP波幅下降（＞50%），潛伏期延長(zhǎng)（＞10%），提示存在神經(jīng)損害。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高（11.5×109/L），C反應(yīng)蛋白升高（17.5mg/L）。傷口局部分泌物培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果顯示培養(yǎng)菌為金黃色葡萄球菌并對(duì)克林霉素敏感。手術(shù)治療：術(shù)中沿原切口切開(kāi)，顯露椎板，見(jiàn)骨融合良好，傷口近端內(nèi)見(jiàn)感染性及壞死性病灶延伸至左側(cè)中胸段，伴有局限性的少量膿性液體。完整取出左側(cè)（主胸彎凹側(cè)）雙棒、椎弓根釘及橫連。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)顯示在取出近端螺釘后即刻出現(xiàn)SEP和MEP波幅改善，潛伏期恢復(fù)正常。因感染病灶未向胸腰彎凹側(cè)右側(cè)短棒及椎弓根釘?shù)嚷?，且?jiàn)融合良好，遂保留此處內(nèi)固定物。然后于近端徹底清創(chuàng)，切除壞死組織和感染灶。沖洗縫合傷口，近端、遠(yuǎn)端分別置管沖洗及引流。手術(shù)時(shí)間約3.5h，術(shù)中出血約800ml，輸血600ml。術(shù)中及術(shù)后予以敏感抗生素克林霉素抗感染。術(shù)后復(fù)蘇后，患者即訴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)較術(shù)前明顯改善，胸骨角平面以下痛覺(jué)改善，雙下肢肌力4+級(jí)。術(shù)后沖洗液為生理鹽水，于術(shù)后第3天見(jiàn)沖洗引流液清澈，遂停沖洗，并于術(shù)后第6天拔出引流管。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常范圍，停用抗生素。術(shù)后2周，切口愈合，局部無(wú)紅腫及壓痛，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)正常，肌力5級(jí)。復(fù)查全脊柱X線(xiàn)片，Cobb角85°，無(wú)明顯矯正丟失，予以支具外固定保護(hù)下出院。

2 討論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染起病隱匿，缺乏特異性，早期診斷較為困難?；颊咄ǔｓw溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高或正常。感染進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)局部紅腫、破潰、竇道形成，膿腫或竇道通常臨近內(nèi)固定及融合塊，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)就已出現(xiàn)傷口破潰及滲出表現(xiàn)，此時(shí)才會(huì)被臨床診斷。脊柱內(nèi)固定融合術(shù)后患者，經(jīng)過(guò)一段正常的恢復(fù)期之后出現(xiàn)不明原因背部疼痛不適或疼痛加劇伴血沉及C反映蛋白升高或假關(guān)節(jié)形成是診斷術(shù)后遲發(fā)性感染的可靠線(xiàn)索。去除內(nèi)固定，徹底清創(chuàng)，切口沖洗，輔以敏感抗生素是治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的常用治療方法。對(duì)于遲發(fā)性感染是否取出內(nèi)固定物，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在影像學(xué)及術(shù)中提示骨融合良好的情況下應(yīng)盡早取出內(nèi)固定物［3］。但即使在堅(jiān)強(qiáng)骨融合的情況下，內(nèi)固定取出后遠(yuǎn)期依然會(huì)出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展，甚至需要再次行翻修手術(shù)［4］。因此，對(duì)于脊柱融合內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的治療是否取出內(nèi)固定需要臨床醫(yī)師權(quán)衡利弊并與患者反復(fù)溝通。在無(wú)神經(jīng)損害的情況下，盡可能做到在充分控制感染的前提下，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染可繼發(fā)骨融合不良、假關(guān)節(jié)形成以及內(nèi)固定松動(dòng)等。以往研究表明，術(shù)后椎弓根釘?shù)乃蓜?dòng)或拔出主要與手術(shù)操作不當(dāng)，螺釘?shù)倪x擇不當(dāng)，植骨融合不良以及患者存在骨質(zhì)疏松等問(wèn)題有關(guān)。但因遲發(fā)性感染所造成的內(nèi)固定周?chē)俏胀瑯訒?huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)。Rihn等［5］回顧236例接受矯形內(nèi)固定的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，6例出現(xiàn)遲發(fā)性感染，此6例遲發(fā)性感染患者中1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端椎板鉤的松動(dòng)，3例在行清創(chuàng)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有假關(guān)節(jié)形成。Soultanis等［6］報(bào)道采用TSRH脊柱內(nèi)固定術(shù)后因遲發(fā)性感染而出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗的發(fā)生率達(dá)20%，分析其原因主要在于一方面與手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中操作及內(nèi)固定的選擇與精確置入等有關(guān)，另一方面，由感染引起的固定區(qū)融合不良也促成椎弓根釘?shù)陌纬龌蛩蓜?dòng)。以上報(bào)道中內(nèi)固定的松動(dòng)及拔出均未造成脊髓或神經(jīng)損傷等繼發(fā)病變。

神經(jīng)并發(fā)癥是脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。脊柱側(cè)凸手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥多發(fā)生在圍手術(shù)期，多與術(shù)中直接損傷，血供障礙，內(nèi)固定植入不良等有關(guān)。術(shù)后遠(yuǎn)期極少發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥。由于椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較厚，椎弓根螺釘松動(dòng)一般沿椎弓根向后方拔出或向外側(cè)偏移，極少會(huì)脫入椎管內(nèi)。本例出現(xiàn)松動(dòng)螺釘向內(nèi)側(cè)偏移，其可能原因在于一方面該例患者系先天性脊柱側(cè)彎合并多個(gè)胸椎半椎體，椎弓根相對(duì)較細(xì)且內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較為薄弱，另一方面，由于感染病灶的侵蝕，進(jìn)一步破壞內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)進(jìn)入椎管壓迫脊髓造成神經(jīng)損害。因而，本病例為脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后由于遲發(fā)性感染繼發(fā)螺釘松動(dòng)突入椎管壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)損害。

本例患者前期隨訪(fǎng)無(wú)特殊不適，術(shù)后3年隨訪(fǎng)時(shí)出現(xiàn)背部傷口破潰，在此次就診期間并無(wú)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等表現(xiàn)，但其伴發(fā)加重的雙下肢無(wú)力及行走不穩(wěn)。X、CT及MRI提示近端固定椎螺釘出現(xiàn)松動(dòng)并向椎體后緣滑移落入椎管，局部脊髓受壓，內(nèi)固定周?chē)鷪F(tuán)狀高信號(hào)，考慮為脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染，局部膿液積聚、螺釘松動(dòng)壓迫脊髓。入院后局部滲出液培養(yǎng)1周結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，遲發(fā)性感染診斷明確。脊柱側(cè)凸術(shù)后遲發(fā)性感染并發(fā)神經(jīng)損害極為少見(jiàn)，其發(fā)生率尚未有明確報(bào)道。神經(jīng)損害的發(fā)生可能原因在于內(nèi)固定周?chē)俏眨瑢?dǎo)致螺釘松動(dòng)，向椎管內(nèi)移位直接壓迫脊髓；另外，脊髓壓迫也與內(nèi)固定周?chē)腥驹罹奂材ね饽撃[形成密切相關(guān)。對(duì)于出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙的患者，應(yīng)特別警惕內(nèi)固定松動(dòng)引起的神經(jīng)損害，應(yīng)行神經(jīng)電生理檢查，明確神經(jīng)受損程度并盡早處理。一方面，取出病變固定節(jié)段內(nèi)固定，清除感染灶，解除松動(dòng)的椎弓根釘及感染灶膿腫造成的脊髓壓迫。另一方面，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)短棒及螺釘固定在位、無(wú)松動(dòng)，骨融合良好，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯感染跡象?？紤]患者為先天性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后，矯形術(shù)前側(cè)凸角度較大，內(nèi)固定全部取出后術(shù)后可能出現(xiàn)側(cè)凸的進(jìn)展，因此對(duì)無(wú)感染跡象的右側(cè)內(nèi)固定予以保留，以防術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展加重。