周羿辰，孫長(zhǎng)英

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科，長(zhǎng)治 046000)

脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)由Coventry[1]開始推廣，發(fā)展至今已有50多年歷史。它主要將下肢力線軸轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，從而減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，延緩膝關(guān)節(jié)使用壽命[2，3]。研究表明下肢力線糾正后關(guān)節(jié)腔內(nèi)也可出現(xiàn)再生現(xiàn)象，包括關(guān)節(jié)軟骨再生[4]。我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者病變多以內(nèi)側(cè)間室為主[5]，常用治療方式包括口服及關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、髕骨切除術(shù)、腓骨截骨術(shù)(fibula osteotomy，F(xiàn)O)、HTO、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)和關(guān)節(jié)融合術(shù)[6]。Spahn等[7]的 Meta分析結(jié)果表明，HTO相比UKA，其術(shù)后12年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Nwachukwu等[8]的研究結(jié)果表明HTO的臨床療效等同UKA，但患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較UKA術(shù)后大，年輕及輕度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者可首選HTO，因?yàn)樗粌H保留膝關(guān)節(jié)的本體感覺，而且能達(dá)到術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)最大化。FO的原理為骨質(zhì)疏松致脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)受力不均，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)力線改變及膝內(nèi)翻畸形，通過截?cái)嚯韫歉纳屏€，可緩解關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)疼痛[9]。相比HTO，F(xiàn)O雖創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、無需植入人工假體，但其遠(yuǎn)期臨床療效有待探討。本文主要綜述HTO手術(shù)適應(yīng)證、矯形機(jī)制、手術(shù)技術(shù)、固定方式、術(shù)后康復(fù)及生存率等方面的研究進(jìn)展。

1 HTO手術(shù)患者的選擇

隨著學(xué)者對(duì)HTO的不斷認(rèn)識(shí)，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證也在不斷變化[10]。手術(shù)適應(yīng)證包括以下方面。(1)下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線示：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形>5°，同時(shí)伴膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀[11，12]；(2)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室完好，保守治療>6個(gè)月無效；(3)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度<20°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮<20°；(4)可耐受手術(shù)且術(shù)后

4～6周可行患肢功能鍛煉(非負(fù)重情況下)。

手術(shù)禁忌證包括：(1)多間室病變；(2)患類風(fēng)濕及炎癥性關(guān)節(jié)炎；(3)關(guān)節(jié)炎分級(jí)較高；(4)內(nèi)翻畸形角度>20°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°，屈曲攣縮>20°；(5)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)定性差；(6)下肢肌力不正常。臨床實(shí)踐提示HTO適用年齡為男性<65歲，女性<55歲。但也有學(xué)者認(rèn)為HTO適用患者的年齡仍不明確[13]，因此應(yīng)個(gè)體化分析。吸煙、長(zhǎng)期飲酒、肥胖、高齡、骨質(zhì)疏松、感染、糖尿病等因素被認(rèn)為會(huì)增加截骨后骨不愈合發(fā)生[14，15]。Miller等[16]的研究表明體質(zhì)量指數(shù)與截骨延遲愈合有較高相關(guān)性。盡管內(nèi)側(cè)間室軟骨破壞嚴(yán)重及外側(cè)間室軟骨輕度破壞是手術(shù)禁忌證，但Niemeyer等[12]認(rèn)為內(nèi)側(cè)間室軟骨缺損程度并不影響手術(shù)效果。Aryee等[17]建議對(duì)有影響截骨愈合高危因素的患者應(yīng)植骨。

2 矯形機(jī)制

股骨和脛骨解剖軸與骨干中線一致，股骨的機(jī)械軸自股骨頭中心至膝關(guān)節(jié)中心，脛骨的機(jī)械軸與解剖軸基本一致。脛骨與股骨干解剖軸成角5°～7°，機(jī)械軸成角1°～3°，下肢力線通過脛骨平臺(tái)外側(cè)30%～40%[18，19]。當(dāng)下肢力線>正常值10°時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀[20]。因此HTO成功的關(guān)鍵是調(diào)整下肢軸線，F(xiàn)ujisawa等[19]發(fā)現(xiàn)通過手術(shù)將下肢力線調(diào)整至外側(cè)間室30%～40%處，術(shù)后臨床效果較滿意，但最佳位置為下肢力線調(diào)整至外側(cè)平臺(tái)62%處，此處被命名為Fujisawa點(diǎn)。脛骨和股骨解剖軸矯正至外翻6°～8°可取得較好的臨床效果。過度矯正或矯正不足都會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，因此術(shù)前對(duì)角度精準(zhǔn)設(shè)計(jì)至關(guān)重要。

3 手術(shù)技術(shù)

HTO術(shù)式分為內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)與外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)(close-wedge high tibial osteotomy，CWHTO)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。這兩種術(shù)式經(jīng)過不斷發(fā)展，技術(shù)逐漸多樣化，包括3D打印截骨切模輔助HTO，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO，雙平面截骨，腓骨截骨聯(lián)合HTO，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下HTO等。研究表明，根據(jù)患者脛骨三維CT圖像設(shè)計(jì)出導(dǎo)板，在3D打印導(dǎo)板輔助下截骨更精確，臨床效果更明顯[21]。HTO術(shù)前通過膝關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)軟骨破壞情況并進(jìn)行一定的清理，術(shù)后臨床效果好[22]。但也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下判斷關(guān)節(jié)炎等級(jí)及軟骨破壞情況，往往會(huì)低估其破壞程度。

早期CWHTO為保膝治療的最佳方式。它是經(jīng)脛骨外側(cè)楔形截骨、截骨面閉合來糾正下肢力線。優(yōu)點(diǎn)為：(1)截骨后骨面接觸和穩(wěn)定性好，角度不易丟失；(2)截骨后無需植骨；(3)愈合速度快，允許患者術(shù)后早期下地負(fù)重；(4)對(duì)脛骨后傾角影響較小，術(shù)后髕骨低位發(fā)生率低。缺點(diǎn)：(1)可矯正的膝內(nèi)翻角度有限且不易控制，可能需多次截骨矯形；手術(shù)操作難度較大，截骨角度難以控制；(2)腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)極高；(3)為完成手術(shù)對(duì)外側(cè)組織破壞較多；(4)存在骨量丟失，下肢長(zhǎng)度變短。由于CWHTO的缺點(diǎn)較多，OWHTO則成為臨床應(yīng)用最廣泛、研究最多的一種矯形方式。它的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)一次截骨就可以隨意調(diào)整截骨角度；(2)神經(jīng)、血管及外側(cè)脛腓關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小；(3)對(duì)下肢長(zhǎng)度無影響，術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)置換影響較?。?4)手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較低。缺點(diǎn)：(1)可能需要植骨；(2)容易導(dǎo)致后傾角增大，引起術(shù)后髕骨低位；(3)術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間較晚，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(4)術(shù)后矯正角度容易丟失。

根據(jù)截骨平面不同，截骨術(shù)又可分為結(jié)節(jié)上截骨和結(jié)節(jié)下截骨。結(jié)節(jié)上截骨面位置較高，截骨面為松質(zhì)骨，血供豐富，術(shù)后相對(duì)于結(jié)節(jié)下更利于骨折愈合。但此種術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致髕骨低位[23]，脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端移位及髕韌帶表面受損后可形成瘢痕收縮，進(jìn)一步發(fā)展還會(huì)引起膝關(guān)節(jié)前方疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和髕股關(guān)節(jié)炎等，這都會(huì)增加需行TKA患者的手術(shù)難度[24]。由于以上缺陷，術(shù)者逐漸開始嘗試經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)下截骨，這樣既可避免脛骨干骺端損傷，又能使脛骨結(jié)節(jié)仍然連在近端脛骨上，截骨后不會(huì)改變髕骨位置，髕骨高度也不會(huì)發(fā)生明顯變化[25]。Sen等[26]對(duì)脛骨結(jié)節(jié)上和結(jié)節(jié)下截骨療效的對(duì)比研究結(jié)果表明結(jié)節(jié)下截骨臨床療效令人滿意。對(duì)于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻膝，脛骨結(jié)節(jié)下截骨比脛骨結(jié)節(jié)上截骨更好，并且對(duì)于將來行TKA影響更小[27]。

4 內(nèi)固定方法

HTO手術(shù)成功的另一關(guān)鍵因素是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。內(nèi)固定種類多樣，其中Puddu鋼板和Aescula鋼板體型小，需破壞的軟組織較少，但韌性較差，易造成骨折延遲愈合和不愈合，固定失敗則導(dǎo)致脛骨后傾角增大，患者下地負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)[28,29]。而內(nèi)固定鋼板Tomofix是在加壓鎖定鋼板基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，不僅能維持穩(wěn)定，而且有很好的韌性，運(yùn)用該鋼板可保證患者術(shù)后早期負(fù)重。它是T型結(jié)構(gòu)，近端4孔是3個(gè)橫向鎖定孔和1 個(gè)結(jié)合孔，遠(yuǎn)端4孔是縱向鎖定孔。近端孔內(nèi)的橫向鎖定螺釘不進(jìn)入外側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙，而是偏向外側(cè)以支撐外側(cè)頜。

劉培來等[30]認(rèn)為OWHTO術(shù)后是否需要植骨取決于內(nèi)側(cè)撐開角度的大小。Aryee等[17]認(rèn)為截骨后撐開高度>10 mm時(shí)需植骨。但Zorzi等[31]研究發(fā)現(xiàn)OWHTO是否植骨不影響術(shù)后臨床效果。因?yàn)橹补峭瑯哟嬖谝欢L(fēng)險(xiǎn)，異體骨植入可能發(fā)生排異反應(yīng)及感染，自體骨移植則會(huì)導(dǎo)致取骨處損傷及長(zhǎng)期疼痛。因此，術(shù)中矯形后是否需要植骨，要根據(jù)撐開角度、患者體質(zhì)量及是否存在高危因素來決定。

5 術(shù)后康復(fù)和生存率

影響HTO術(shù)后生存率的因素包括：(1)患者的適當(dāng)選擇；(2)手術(shù)技術(shù)的精準(zhǔn)把握；(3)可靠的內(nèi)固定。明確手術(shù)適應(yīng)證、熟練掌握HTO手術(shù)技術(shù)及選擇最佳內(nèi)固定材料前提下，可以保證生存率>80%。HTO失敗患者可改行TKA。文獻(xiàn)研究表明HTO術(shù)后行TKA與直接行TKA相比，手術(shù)難度增加，但術(shù)后臨床效果無明顯差別。也有學(xué)者認(rèn)為HTO是爭(zhēng)取時(shí)間的手術(shù)，它推遲了行TKA的時(shí)間，TKA才是患者最終的結(jié)局?；颊?HTO術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗凝、消腫、鎮(zhèn)痛。術(shù)后第一天開始功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)自由屈伸活動(dòng)，同時(shí)借助助步器下地活動(dòng)，患肢負(fù)重15～20 kg，后逐漸增加負(fù)重量，兩周后可完全負(fù)重。Luites等[32]的研究表明運(yùn)用Tomofix固定時(shí)，CWHTO和OWHTO術(shù)后患者負(fù)重量無明顯差別。

綜上所述，隨著內(nèi)固定材料不斷更新、手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，HTO術(shù)不斷發(fā)展，它不僅可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，還能保留患者膝關(guān)節(jié)及本體感覺，未來應(yīng)用將更廣泛。