侯雯雯，常晶，孫倩美

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020)

衰弱是指老年人因多種生理系統(tǒng)累積衰退，導致身體功能儲備降低，抗應激能力及維持體內平衡能力下降，對外界微小刺激即發(fā)生強烈反應的一種非特異狀態(tài)，可使老年人跌倒、失能及死亡等風險增加[1]。肌少癥是與年齡增長相關的肌肉質量和力量漸進性的、普遍性的喪失，常伴活動能力下降，表現(xiàn)為低肌量、低肌力及低體力[2]。肌少癥與衰弱在肌肉方面表現(xiàn)相似，均為骨骼肌的逐步喪失，但衰弱除肌肉異常表現(xiàn)外，還包括體質量、心理、認知、精神及營養(yǎng)等多系統(tǒng)不良表現(xiàn)，而肌少癥可看作衰弱的早期表現(xiàn)及病因之一，二者均與老年人身體表現(xiàn)不佳相關。肌少癥與衰弱可相互作用，衰弱可因身體功能系統(tǒng)受損導致肌肉減少[3]，長期慢性肌肉減少又可使個體獨立性及身體功能降低，最終發(fā)展為衰弱[4]。

1 肌少癥篩查

目前國內外各研究及共識主要從肌肉力量、質量、軀體功能等方面對肌少癥進行篩查評估。此外，也建議在社區(qū)及臨床中使用一些簡便快速的量表類評估方法來篩查肌少癥。

1.1 肌肉力量評估

以往研究多以肌肉質量為主要指標，但韓國一項研究發(fā)現(xiàn)，在預測不良后果及身體功能方面，肌肉力量比肌肉質量更重要[5]。近年來歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)及亞洲肌少癥工作組(Asian

Working Group for Sarcopenia,AWGS)更新了對于肌少癥的研究共識[6,7]，均提出將低肌肉力量作為肌少癥的主要指標。目前肌肉力量評估方法有握力、膝關節(jié)屈伸試驗、最大呼氣流量、椅子站立試驗等，其中握力仍是衡量整體肌肉力量最常用的指標，廣泛應用于各種研究及臨床實踐中，而Jamar握力計是應用最廣泛的儀器[8]。但研究提出，Martin握力計比Jamar握力計更能評估老年人肌肉疲勞程度，是握力評估更可靠和實用的工具[9]。

1.2 肌肉質量評估

肌肉質量主要通過多種技術如磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、雙能X射線吸收測定法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)、生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)、超聲、人體測量等來評估[6,7]。CT和MRI因費用高、專業(yè)性強、不易攜帶、輻射暴露等問題，不適于大規(guī)模篩查，因此研究及臨床中應用較少[8]。DXA是通過測量身體對兩種不同能量X射線的相對衰減來估計肌肉質量，但因設備不易移動，也限制了在篩查中的應用[11]。BIA通過電學原理評估體內水分，根據(jù)預測方程估計肌肉質量，簡便、廉價、無輻射，是目前篩查肌肉質量最常用的方法，但肥胖、體液儲留、測量環(huán)境等因素可能對結果造成影響，導致其準確性降低，且目前國內對老年人群尚無統(tǒng)一的預測方程[12]。不論以何種方式，對四肢肌肉質量進行評估時都可根據(jù)身高平方、體質量或體質量指數(shù)(body mass index,BMI)進行調整以消除體型影響[10]，但在篩查中首選何種方式調整仍有爭議。

荷蘭一項關于超聲定量測量老年人肌肉質量的系統(tǒng)綜述得出，超聲是一種可靠有效的評估老年人肌肉質量的工具[13]。其方法安全簡單，可廣泛應用于人群篩查。我國一項研究應用超聲測量腓腸肌厚度(muscle thickness,MT)、脂肪厚度(fat thickness,FT)、MT/BMI和MT/FT，結果發(fā)現(xiàn)低肌量組的MT和MT/BMI較正常肌量組低，并提出MT<1.5 cm可視為肌肉質量降低[14]。但該研究樣本量較少，研究對象局限，因此超聲在肌少癥中的應用價值需進一步探討。日本學者開發(fā)了一種識別社區(qū)老年人患肌少癥、殘疾和死亡風險的簡便方法——指環(huán)試驗[15]，即用雙手拇指與食指環(huán)繞小腿一周，檢查小腿圍與自己手指環(huán)間空隙大小。應用此方法，有研究發(fā)現(xiàn)空隙較大者與新發(fā)肌少癥風險增加相關(HR=3.4)，且需長期護理的風險和死亡率分別增加了2倍和3.2倍。該研究雖簡便快速，但對空隙大小的評估主觀性較強，沒有具體界值，需更多研究驗證其準確性及應用價值。

1.3 軀體功能評估

評估身體功能常用的方法有步速、計時起立-行走試驗(timed up and go test，TUGT)、簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)等[5]。步態(tài)速度簡便、耗時短，是評估身體功能最常用的方法，在臨床篩查中廣泛應用，但對其臨界標準目前仍存在爭議。一項對中國老年人肌少癥相關身體組成和生理功能差異的研究[16]發(fā)現(xiàn)，使用AWGS標準會導致低肌肉質量和低步速的患病率非常低，并建議低握力的臨界值男性為0.98 m/s，女性為0.88 m/s。目前，EWGSOP 及AWGS更新的共識[6,7]仍建議以0.8 m/s作為步速的臨界值，而我國提出的專家共識[17]中并未提出具體臨界值，后期仍有待進一步研究確定適合我國人群的臨界值。

1.4 量表及評分類

EWGSOP及AWGS 更新的共識[6,7]均建議使用SARC-F評分(strength,assistance with walking,rise from a chair,climb stairs and falls)作為臨床篩查及評估肌少癥的工具，該方法已在非裔美國人、巴爾的摩人老齡化縱向研究和國家健康與營養(yǎng)調查中得到驗證[18]。同時，來自巴西的一項研究驗證了SARC-F在肌少癥篩查及肌肉功能評估方面的應用價值，并發(fā)現(xiàn)SARC-F結合小腿圍提高了SARC-F篩查的有效性和靈敏性(曲線下面積為0.736)[19]。我國一項對社區(qū)老年人的研究[20]也發(fā)現(xiàn)SARC-F結合小腿圍顯著提高了SARC-F的敏感性(從29.5%提高到60.7%)和診斷準確性(曲線下面積從0.89提高到0.92)，提示SARC-F結合小腿圍可能更適合于臨床快速篩查肌少癥。

近年Rossi等[21]提出一種新的篩查工具——迷你肌少癥風險評估 (mini sarcopenia risk assessment,MSRA)問卷，該方法在其研究人群中表現(xiàn)出較高敏感性(80.4%)和特異性(60.4%)。中文版MSRA(China mini sarcopenia risk assessment,C-MSRA)問卷包括2份，分別為C-MSRA-7(含7個項目)和C-MSRA-5(含5個項目)，Yang等[22]對C-MSRA問卷在社區(qū)老年人中肌少癥的診斷準確性進行了評估，發(fā)現(xiàn)兩種項目均具有較高的診斷敏感性，且C-MSRA-5比C-MSRA-7更簡潔，特異性更好。

2 衰弱篩查

衰弱與肌少癥在臨床表現(xiàn)尤其肌肉表現(xiàn)方面具有相似之處，因此，SPPB、TUGT、步速等篩查肌少癥的方法也可應用于衰弱的篩查[23]。目前臨床及研究中常用方法主要有衰弱表型、衰弱指數(shù)(frailty index,FI)、衰弱量表、老年綜合評估等問卷類工具。衰弱表型及FI是最經(jīng)典的篩查方法，以此為基礎衍生出多種評估工具，如基于實驗室的FI(frailty index based on common laboratory tests,FI-Lab)、Groningen衰弱指數(shù)、Tilburg衰弱評估量表及臨床衰弱量表等[17]。

FRAIL-NH問卷(fatigue,resistance,ambulation,illness,loss of weight,nutrition,and help with dressing questionnaire，F(xiàn)RAIL-NH)是澳大利亞學者根據(jù)表型模型為養(yǎng)老機構老年人開發(fā)的一種新的衰弱篩查方法，包括疲勞、耐受、行走、疾病、體質量減輕、營養(yǎng)不良及協(xié)助穿戴等7個方面[24]。Theou等[25]的一項研究發(fā)現(xiàn)FRAIL-NH與FI顯著相關，證實了FRAIL-NH問卷作為養(yǎng)老機構衰弱篩查方法的有效性。與此同時，我國一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAIL-NH問卷評分增加與衰弱患病率及死亡率相關，認為FRAIL-NH對識別養(yǎng)老院衰弱及預測死亡率有一定的參考價值[26]。但該研究樣本少，人群單一，隨訪時間短，尚需進一步研究證實其應用價值。目前國外學者還提出一些早期識別衰弱人群的新方法，如老年人風險識別(identification of seniors at risk,ISAR)[27]、護理評估需要評分(care assessment need score,CAN)[28]、改良短期急診老年評估(modified short emergency geriatric assessment,SEGAm)等[29]。由于衰弱涉及多系統(tǒng)，篩查量表及篩查項目繁多，各量表偏重方面各有不同，在臨床選擇時需根據(jù)研究目的謹慎選擇。

值得一提的是，生物標志物是目前衰弱篩查的新領域，相關循環(huán)標志物可涉及炎癥因子(如白細胞介素6、C反應蛋白)、激素(如維生素D、睪酮)、氧化損傷產(chǎn)物(如糖基化產(chǎn)物)等，但尚缺乏可用于早期篩查診斷的特異生物標志物。國外已有學者致力于進行多變量分析，建立多維驗證及分類模型來確定生物標志物組合[30]。

3 小結

目前國內外對于肌少癥篩查的研究強調了肌肉力量在篩查方面的作用，也提出MSRA、SARC結合小腿圍、指環(huán)實驗等新方法，但目前應用較少，有效性及準確性有待進一步評估；衰弱篩查方法多為問卷類工具，種類繁多，大多量表未提出具體適用人群，針對性差，給臨床選擇篩查工作提出了挑戰(zhàn)。對于上述兩者的篩查方法主要來自國外的研究，我國主要是將國外的工具進行漢化應用，并在后期將不同方法組合作進一步研究，致力于開發(fā)更適合我國人群的篩查工具。