李自祥，蘇成法

（宿遷市第三醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

在臨床工作中，常常遇到患者或家屬，討論女性精神病人在妊娠階段，是否使用或如何安全、合理使用抗精神病藥物治療，怎樣既能保持病情穩(wěn)定，又不明顯影響胎兒正常發(fā)育。當(dāng)然，至目前為止，尚無足夠的研究數(shù)據(jù)支持臨床醫(yī)生為孕婦和嬰兒制定最佳的治療方案，但是，我們必須關(guān)注和客觀的和患者或家屬解釋這個階段的矛盾，即生殖安全性。因此，根據(jù)回瞻性循證，臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)，對妊娠期的抗精神病治療的必要性和安全性進(jìn)行討論和分析，并作出科學(xué)解釋。

首選，明確在妊娠期是否繼續(xù)抗精神病藥物治療的必要性。妊娠期的抗精神病藥物治療局限在病情嚴(yán)重、且無法通過其他方法管理的精神疾病。就精神分裂癥而言，目前所有學(xué)者都一致認(rèn)為，妊娠期未進(jìn)行精神分裂癥治療的孕婦，其本人和新生兒的轉(zhuǎn)歸存在更大的風(fēng)險(xiǎn)[1]，而且專家共識，精神分裂癥的規(guī)范治療基本上要終身維持。此期間風(fēng)險(xiǎn)因素，包括其一，眾所周知，精神病人發(fā)病的時候，會對患者的身心造成傷害，在這樣的生理環(huán)境下，嬰兒就象植物的種子在貧瘠的土地上不可能茁壯成長。其二，這時不得不提及 “胎教”的概念，此時孕婦惡劣的精神狀態(tài)給胎兒輸注和傳遞的都是負(fù)面的思維邏輯、情感反應(yīng)等遺傳信息和能量，可以說，沒有理由排除此過程就是此類疾病遺傳的一個途徑。研究證明，抑郁發(fā)作期未治療的孕婦在重度精神障礙所引起慢性應(yīng)激影響下，可娩出小于胎齡兒和早產(chǎn)兒[1]。其他嚴(yán)重精神障礙的妊娠期患者，情形類似。因此說，妊娠期抗精神病治療的意義至關(guān)重要。

其次，如何在妊娠期繼續(xù)抗精神病藥物治療。美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）規(guī)定妊娠期安全用藥分為ABCDX5類，其中只有氯氮平為B類，氨磺必利分類不詳，絕大多數(shù)抗精神病藥物被劃歸C類，即潛在利益仍支持在妊娠期使用。個案決策的制定，應(yīng)根據(jù)孕前的治療方案，選擇患者能耐受的第一代抗精神病藥物（FGAs）或第二代抗精神病藥物（SGAs）[2]，如奮乃靜、利培酮、阿立哌唑等。隨著臨床藥物治療的進(jìn)步，第二代抗精神病藥物（SGAs）的廣泛使用，臨床治療經(jīng)驗(yàn)相對成熟，應(yīng)優(yōu)先考慮。由于氯氮平的副作用明顯，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們常常使用小劑量的奧氮平、喹硫平、帕利哌酮等更為安全，一項(xiàng)回顧早期妊娠中，奧氮平的先天畸形相對風(fēng)險(xiǎn)評估值為1.0，喹硫平為1.0，利培酮為1.5，阿立哌唑?yàn)?.4。有研究發(fā)現(xiàn)，暴露于抗精神病藥物的新生兒的致畸性風(fēng)險(xiǎn)為1.4%，經(jīng)敏感性和校正潛在的混淆因素后，其真實(shí)數(shù)值為1%，在正常人分娩畸形率的范圍（1%～3%），為非顯著的相對風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，也未發(fā)現(xiàn)或證實(shí)正常服藥的患者的孩子因治療而造成明顯的畸形。因此，總體說，制定合理治療方案，藥物治療相對安全。同時，應(yīng)該將藥物劑量分割為一天內(nèi)多次使用，根據(jù)血漿水平，使劑量適應(yīng)妊娠期內(nèi)藥物代謝的改變，將孕前血漿水平作為參考值。

再次，加強(qiáng)對妊娠期繼續(xù)抗精神病藥物治療的綜合性醫(yī)學(xué)關(guān)注。因研究數(shù)據(jù)有限，目前臨床無法對抗精神病藥物的結(jié)構(gòu)致畸性得出明確的結(jié)論，妊娠期的藥物治療仍存在風(fēng)險(xiǎn)，如致畸性，妊娠糖尿病、早產(chǎn)、新生兒體重異常等。因此，同時考慮抗精神病藥物的代謝和清除率及酶活性的改變，每月要開展藥物谷濃度水平的治療藥物檢測（TDM），以便調(diào)整妊娠各階段的藥物劑量。還有與婦產(chǎn)專業(yè)聯(lián)絡(luò)，定期對胎兒予醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查和隨訪，隨時采取相應(yīng)處理措施。

總之，將研究證據(jù)匯總來看，同時臨床經(jīng)驗(yàn)證明，妊娠期服用抗精神病藥物治療十分必要，而且妊娠期服用抗精神病藥物的孕婦分娩的新生兒各方面轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)均較低[1]。當(dāng)然，治療方案需要個案分析決策，對孕婦要密切醫(yī)學(xué)關(guān)注和多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作，充分考慮妊娠期抗精神病藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比的評估，做到既要孕婦的精神病的病情平穩(wěn)，還有顧及到孕婦及嬰兒的身心健康。