抄龍芬，黃敬，原麗

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，456000）

隨著生活水平的不斷提高，人們越來越關(guān)注自身容貌及形象，行醫(yī)療美容特別是面部美容手術(shù)者數(shù)量也急劇增加。面部老化的主要原位為重力吸引、表情肌活動(dòng)及骨組織萎縮，主要表現(xiàn)為松弛和下垂[1]。面部除皺術(shù)治療老年性皺紋、改善老化征象的常用治療方法，具有應(yīng)用范圍廣，效果顯著等優(yōu)點(diǎn)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，除皺手術(shù)已逐漸從局部單層剝離發(fā)展至整體多層剝離，解剖學(xué)對SMAS的認(rèn)識更使得手術(shù)效果不斷增加。但與此同時(shí)，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥類型也不斷增加[3]。本文總結(jié)近幾年我院行SMAS層除皺術(shù)85例患者的臨床資料，回顧性總結(jié)了圍手術(shù)期及延續(xù)性護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者來自2012年1月～2018年1月于我院行面部SMAS層除皺術(shù)患者，共85例，其中女性79例，男性6例，年齡42～71歲，平均年齡54.2歲。面診患者存在不同程度的不同程度額紋、眉間紋、眉下垂、上瞼皮膚松弛、淚槽溝畸形、鼻唇溝加深，下頜緣不清晰、口角外科側(cè)囊袋，贅肉明顯等面部特征。

1.2 手術(shù)方法

額部除皺術(shù)12 例：采用前額發(fā)際內(nèi)2cm 處設(shè)計(jì)縱切口，切開頭皮至骨膜，在帽狀腱膜下廣泛剝離，勾斷部分額眉肌及皺眉肌，將頭皮后移固定，檢測額部皺紋變淺或消失后逐層縫合。顳部除皺術(shù)63例：切口自顳部發(fā)際線后3～ 4 cm 平行于毛囊，向下沿耳輪腳，至耳屏緣，弧形繞過耳垂，延伸至耳后溝，平行拐向后，顳淺筋膜下分離，前界至外眥外側(cè)1 cm，口角外側(cè)2 cm，采用鋸齒線行雙重折疊懸吊術(shù)，向外上提拉皮膚，滿意后行逐層縫合。全面除皺術(shù)10 例：切口自顳部開始，然后下延至面頸部，再轉(zhuǎn)至前額，游離頸闊肌瓣，拉近后確定效果滿意后固定，自額部且將皺眉肌、降眉肌、額肌的切斷或部分切除，大面積剝離額部、顳部以及面頸部在皮下和面部表淺肌肉筋膜，切除多余皮膚及筋膜，依次縫合皮下組織和皮膚，用繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果

本組患者85 例，其中81 例患者切口1 期愈合，發(fā)生血腫3 例，面積較小，予以針刺放血后好轉(zhuǎn)，未行穿刺抽吸術(shù)。1 例患者發(fā)生額部切口感染，給予加強(qiáng)清創(chuàng)后好轉(zhuǎn)，隨訪3 個(gè)月，瘢痕增生不明顯。無皮膚壞死案例。3 個(gè)月后復(fù)查，所有患者均皺紋平展，皮膚提緊，眉間紋、法令紋等均變淺，自我感覺年輕5～19 歲。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估術(shù)前評估患者面部皮膚松弛度、精神狀態(tài)、健康情況和體質(zhì)情況。在患者于主治醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方案后，向患者介紹收手術(shù)基本的注意事項(xiàng)及手術(shù)效果。根據(jù)患者的精神狀態(tài)進(jìn)行針對性心里護(hù)理。面部除皺術(shù)患者往往對手術(shù)有較高期望，應(yīng)在患者充分了解手術(shù)后明確手術(shù)效果，使得患者的期望值在一定客觀范圍內(nèi)。對于有社會(huì)心理壓力者，應(yīng)鼓勵(lì)其征得得家屬同意及支持，安排好圍手術(shù)期的一定時(shí)間段家庭及工作事宜。目前除皺術(shù)作為一個(gè)較為流行美容手術(shù)，社會(huì)排斥程度較低，社會(huì)心理壓力者有下降趨勢。部分患者對手術(shù)并發(fā)癥表示擔(dān)憂，故在講述手術(shù)并發(fā)癥同時(shí)告知防治措施，打消患者顧慮[4]。術(shù)前常規(guī)檢查，排除有嚴(yán)重器官功能不全者，血壓、血糖控制不良者，瘢痕體質(zhì)者，女性還應(yīng)避開月經(jīng)期。記錄患者的藥物過敏史，既往服藥史。術(shù)前2 周停用血管擴(kuò)張藥，抗凝藥物，如雌性激素、阿司匹林等。必要時(shí)可在術(shù)前2d 肌肉注射維生素K1 10mg，1 次/d，避免術(shù)中出血量增多，預(yù)防術(shù)后血腫。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前拍照，術(shù)前2d 清洗頭發(fā)，并用1:1500 的新潔爾滅消毒液浸泡10min2 次/d，由醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記，剃寬冠狀切口部位頭發(fā)2cm，兩邊至耳輪部，剩余頭發(fā)固定于頭后部，充分暴露術(shù)野。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理術(shù)后常規(guī)口服廣譜抗生素。去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，生命體征平穩(wěn)后改為低坡臥位。嚴(yán)密觀察患者脈搏、呼吸與血壓等生命體征變化。術(shù)后部分患者會(huì)因麻醉因素發(fā)生惡心、嘔吐等，應(yīng)注意呼吸道通暢和敷料的清潔。面部除皺術(shù)患者多為中老年患者，有高血壓、高血糖等應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血糖水平。呼吸受限常見于氣管插管麻醉患者，提示喉頭水腫，可給予藥物干預(yù)。此外頦頸部包扎過緊也是呼吸受限的原因之一，可適當(dāng)調(diào)解繃帶的松緊度[4]。面部除皺術(shù)后患者疼痛多可耐受，采用轉(zhuǎn)移注意力及放松護(hù)理如深呼吸法等緩解疼痛。疼痛明顯者可口服曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后不適感是導(dǎo)致患者負(fù)面心理的直接因素，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。耐心回答患者的問題，消除患者緊張焦慮的情緒，讓患者平穩(wěn)度過水腫期。

2.2.2 術(shù)區(qū)護(hù)理嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)，用無菌紗布、面點(diǎn)及繃帶加壓包扎傷口，掌握好包扎壓力。包扎過緊會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食、呼吸苦難，包扎太松則容易導(dǎo)致明顯水腫[5]。術(shù)后3d 每次換藥，并及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度，如敷料被食物或嘔吐物污染，應(yīng)立即更換，并保持切口干凈，預(yù)防感染。術(shù)后水腫期一般為2～3 天，術(shù)區(qū)應(yīng)局部冷敷，口服消腫藥物，縮短水腫期。

2.2.3 眼部護(hù)理上面部除皺術(shù)及眼周除皺術(shù)應(yīng)做好眼部護(hù)理。眼周組織疏松，額部皮膚及軟組織大面積剝離容易造成眼周局部容易水腫。眼瞼水腫可引發(fā)淚液循環(huán)不暢，導(dǎo)致角膜干燥，容易誘發(fā)眼部感染[6]，故對眼部水腫患者采用抗生素滴眼，4 次/d。眼部干燥明顯可點(diǎn)滴人工淚液，避免引發(fā)眼部并發(fā)癥。

2.2.4 健康指導(dǎo)手術(shù)前后戒煙戒酒[7]。術(shù)后進(jìn)食高維生素、高蛋白、易吸收的流質(zhì)食物。不宜進(jìn)食過硬、顆粒較大的食物，保證咀嚼肌在最低范圍內(nèi)活動(dòng)，以減少對術(shù)區(qū)的牽拉。術(shù)后3d，即水腫期過后可恢復(fù)正常進(jìn)食。

2.2.5 近期并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥包括血腫、皮膚壞死、感染等。其中血腫是最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%～8.1%[8]，血腫危險(xiǎn)因素包括高血壓、男性、抗凝藥物、術(shù)后惡心嘔吐等。男性因面部皮脂腺和毛囊多于女性，周圍毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，故血腫風(fēng)險(xiǎn)更高。血腫可誘發(fā)皮膚壞死，延長傷口愈合時(shí)間，故應(yīng)予以重視。術(shù)后加壓包扎、及時(shí)控制疼痛可降低血腫發(fā)生率。術(shù)后12h 出現(xiàn)血腫應(yīng)予應(yīng)打開敷料，穿刺抽吸血腫[9]。皮膚壞死好發(fā)于耳前區(qū)，范圍局限。術(shù)后嚴(yán)密觀察切口及局部皮瓣顏色，如發(fā)現(xiàn)蒼白無血色，應(yīng)及時(shí)予以促循環(huán)護(hù)理，如局部按摩。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚壞死與患者吸煙有關(guān)，故圍手術(shù)期應(yīng)戒煙。感染，與患者術(shù)前清潔是否徹底、術(shù)后不注重清潔有關(guān)，然后可導(dǎo)致皮膚脫落及瘢痕形成等后遺癥。術(shù)前清潔徹底、術(shù)后規(guī)律換藥及嚴(yán)密觀察切口，如有紅腫熱痛，應(yīng)及早處理。發(fā)生感染后應(yīng)加強(qiáng)傷口護(hù)理，清潔創(chuàng)面異物，保持創(chuàng)面干燥。

2.3 延續(xù)性護(hù)理

2.3.1 出院指導(dǎo)出院時(shí)患者切口部位仍會(huì)有麻木感，頭皮感覺神經(jīng)仍有遲鈍感，尚未完全恢復(fù)正常。應(yīng)告知患者這些情況屬于正常，可自行恢復(fù)[10]。囑患者可自行按摩，通過促進(jìn)局部血液循環(huán)加速感覺恢復(fù)。切口結(jié)痂處以抗生素軟膏涂抹，使其軟化后自行脫落。多食水果、蔬菜，保證睡眠充足，術(shù)后2 周內(nèi)不可做皮膚醫(yī)美項(xiàng)目。

2.3.1 移動(dòng)端健康宣教通過微信朋友圈，對患者進(jìn)行健康宣教，提高患者的自我護(hù)理管理，加強(qiáng)其對并發(fā)癥、后遺癥的認(rèn)識及警覺性。關(guān)注患者的提問，并予以及時(shí)回答，注意保護(hù)好患者隱私。囑患者定期隨訪。術(shù)后1 周、4 周、3 個(gè)月復(fù)查。鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行交流，增加其創(chuàng)面恢復(fù)的自信心，分享自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高患者的自我管理。

3 討 論

1976 年Mita[11]和Peyonie 闡述了SMAS，此后以SMAS 為基礎(chǔ)的除皺術(shù)發(fā)展迅速，主要分為折疊和切除兩大類。無論哪種手術(shù)，SMAS 廣泛剝離及重新定位是其基本操作。與一般面部軟組織創(chuàng)傷修復(fù)相比，面部除皺術(shù)剝離范圍大，常影響五官功能，術(shù)后水腫明顯、不適感強(qiáng)，且患者往往是以“美”為主要目的就診[12]。故面部除皺術(shù)患者的護(hù)理具有特殊性。

心理護(hù)理是貫穿整個(gè)護(hù)理過程。術(shù)前心理護(hù)理在于健康宣教，即通過對手術(shù)的講解使得患者的對手術(shù)期待值降低至合理范圍內(nèi)，對手術(shù)安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)的講解，讓患者對手術(shù)有一定認(rèn)識，并有一定心理準(zhǔn)備。入室時(shí)患者常有緊張情緒，這時(shí)候應(yīng)盡量安慰患者，并使用簡單易行的放松方法平復(fù)患者心理[13]。術(shù)后由于不適感顯著，特別是術(shù)后3d 的水腫期，患者往往有焦躁心理，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)舒適度護(hù)理，告知患者這是自然情況，鼓勵(lì)患者平穩(wěn)度過這一事件?；颊叱鲈汉笮睦硖幱诜潘蔂顟B(tài)，但一遇到突發(fā)狀態(tài)容易緊張，如手術(shù)切口沾水或污染、痂衣脫落不全。出院后通過微信朋友圈可增強(qiáng)患者的自我護(hù)理管理，降低不良事件的發(fā)生[14]，患者留言應(yīng)及時(shí)回復(fù)，并應(yīng)照顧其情緒，語言上要輕柔，并要達(dá)到言簡意賅，通俗易懂[15]。

術(shù)后包扎的松緊度往往依賴護(hù)理人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。過緊過松都不利于手術(shù)效果。筆者認(rèn)為，術(shù)后包扎需有一定壓力，但不能影響患者的呼吸，保證患者可耐受為宜。此外，術(shù)后每天換藥一次，包扎也因適當(dāng)調(diào)整。剝離范圍較大如全面部除皺者因適當(dāng)加緊一些。注意不留死腔。

面部除皺術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率及種類均在不斷提高，這跟手術(shù)方法的個(gè)性化設(shè)計(jì)有關(guān)。術(shù)后血腫是臨床較為常見的不良反應(yīng)，且術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，也最嚴(yán)重。本研究發(fā)生血腫的案例血腫范圍不大，給予針刺放血療法后好轉(zhuǎn)，血腫范圍較大者則應(yīng)考慮穿刺抽吸治療。皮膚壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于耳前區(qū)切口處，給予加強(qiáng)護(hù)理后可降低其發(fā)生幾率，本組85 例患者未見皮膚壞死案例。

綜上所述，SMAS 層除皺術(shù)行面部年輕化的護(hù)理應(yīng)重視患者的心理護(hù)理、加強(qiáng)舒適度護(hù)理，提高對并發(fā)癥的認(rèn)識及防治性護(hù)理。