陳曉蕓，陳素鳳，林藝娜，蔡巧玲

（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，福建 廈門，361003；2.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科，福建 廈門，361003；3.廈門市中醫(yī)院 口腔科，福建 廈門，361003）

頦部畸形時(shí)常見(jiàn)的面部畸形，多表現(xiàn)為下頜前突、側(cè)貌異常，頦成形術(shù)是主要治療方法，以兼顧美觀與功能為主要治療目標(biāo)。采用常規(guī)正畸方法，對(duì)頦部畸形進(jìn)行治療，可取得一定的效果，但仍存在部分患者由于骨性等原因，不適宜施展常規(guī)正畸。在過(guò)去臨床醫(yī)師單純的通過(guò)X線頭影測(cè)量、模型外科設(shè)計(jì)，配合外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及目測(cè)評(píng)估制定頦成形術(shù)，但是臨床效果并不理想，部分對(duì)象甚至需要二次手術(shù)，增加了患者的痛苦。近年來(lái)，三維數(shù)字化技術(shù)輔助技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于頜面部整容外科手術(shù)，極大的提升了手術(shù)的療效。采用三維數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行方案的設(shè)計(jì)，可以極大的提升可操作性、提高手術(shù)設(shè)計(jì)的水平以及精度，降低盲目手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但是在實(shí)踐過(guò)程中，治療仍然可能存在設(shè)計(jì)結(jié)果與實(shí)際恢復(fù)效果存在偏差情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2012年1月～2018年2月，醫(yī)院顱頜面外科共采用三維數(shù)字化技術(shù)輔助頦成形術(shù)矯治頦部畸形46例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2012年1月～2018年2月，醫(yī)院顱頜面外科共采用三維數(shù)字化技術(shù)輔助頦成形術(shù)矯治頦部畸形46例，其中男10例、女36例，年齡19～29歲，平均（23.4±4.2）歲。偏突頜9例，下頦角肥大9例（下頜角＜120度，側(cè)面觀下頜平面角＜30度），下頜偏斜12例（軟組織頦下點(diǎn)偏離面中線距離＞2mm，平均（3.4±1.2）mm，下頦前突16例。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均（10±3）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②三維數(shù)字化技術(shù)輔助頦成形術(shù)矯治頦部畸形；③單純的頜、頦部畸形；④正面觀面部不對(duì)稱等對(duì)體現(xiàn)不滿意，手術(shù)的意愿比較強(qiáng)；⑤不適宜開(kāi)展常規(guī)正畸手段治療。⑥頸椎骨齡評(píng)分確定生長(zhǎng)發(fā)育基本停止；⑦有上頜中切牙和第一磨牙、下頜中切牙及第二磨牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要頜面部感染、外傷；②其他類型的軟組織病變；③頜骨骨折病史，既往頜面部手術(shù)史；④腫瘤所致的頜面部軟組織缺損以及手術(shù)史。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)儀器選擇64 排螺旋CT（飛利浦Brilliance）、三維激光掃描儀（Minolta VIVID910）、計(jì)算機(jī)輔助正頜外科模擬軟件、3D 打印機(jī)（Replicator 2）等。所有對(duì)象都進(jìn)行仰臥位的螺旋CT 掃描，管電壓120kv，管電流120mAs，范圍從顱頂?shù)较骂M下，螺距0.797，將數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇C 工作站處理。采用計(jì)算機(jī)輔助正頜外科模擬軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)重建、圖像后處理，保存為SPCC 格式。測(cè)量獲得三維數(shù)據(jù)，定頭面部硬組織、軟組織的組織標(biāo)定點(diǎn)，參考平面：面平面為鼻根點(diǎn)到頦前點(diǎn)，平面雙側(cè)上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)擊上中切牙接觸點(diǎn)構(gòu)成的平面、審美平面從鼻尖點(diǎn)到軟組織頦前點(diǎn)聯(lián)想的審美平面。根據(jù)三維數(shù)字化模型，進(jìn)行充分的評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)設(shè)計(jì)。模擬RSSRO 術(shù)后的三維重建頭顱，測(cè)定相應(yīng)測(cè)量點(diǎn)變化數(shù)值，確定截骨量、領(lǐng)部前徒度，預(yù)測(cè)重建后的模型，充分的征詢患者的意見(jiàn)，確定設(shè)計(jì)方案。不同類型的采用不同的手術(shù)策略，均采用口內(nèi)切口，避免瘢痕遺留。高角形的對(duì)象選擇滑動(dòng)水平截骨頦成型術(shù)，下頜角正常的對(duì)象選擇部分水平截骨頦成形術(shù)，偏斜的對(duì)象選擇頦部偏斜的截骨頦成型術(shù)，頦部過(guò)大對(duì)象選擇退截骨頦成形術(shù)，也可聯(lián)合操作，以糾正伴有多種形態(tài)畸形的對(duì)象。24 名對(duì)象進(jìn)行3D 打印，反復(fù)討論，輔助手術(shù)設(shè)計(jì)以及模擬操作。術(shù)前虛擬手術(shù)導(dǎo)入采用相應(yīng)導(dǎo)板，采用3D 打印機(jī)設(shè)計(jì)咬導(dǎo)板，指導(dǎo)術(shù)中操作。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程患者仰臥位，鼻插管全身麻醉，消毒頭面部，按照手術(shù)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行操作，采用設(shè)計(jì)的導(dǎo)板引導(dǎo)，采用鋼絲進(jìn)行頜間結(jié)扎固定、鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，紗布填塞止血，術(shù)中需要堅(jiān)持無(wú)菌、微創(chuàng)的原則，注意保護(hù)好相應(yīng)的神經(jīng)血管束。頦成形術(shù)，進(jìn)行截骨，按照預(yù)定的計(jì)劃操作，截骨時(shí)需要采用牙科鉆標(biāo)記截骨線、剝離時(shí)注意保護(hù)血管神經(jīng)束、復(fù)鋸截骨，注意止血，截骨端堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定?？紤]到不同類型的手術(shù)患者的手術(shù)差異，下頜前突的對(duì)象，全麻下行“下頌升支矢狀劈開(kāi)截骨后退、頦部水平截骨整形，小鈦釘鐵板固定，阻生齒拔除術(shù)，從平面水平到第一磨牙遠(yuǎn)中偏頰側(cè)5mm 粘膜出切口入路，抵達(dá)頜骨表面，剝離頜骨體部術(shù)區(qū)骨膜，顯露下頜骨體、下頜骨升支下部，分離下頜小舌上方區(qū)域骨膜至升支后緣，按照計(jì)劃長(zhǎng)裂鉆磨透內(nèi)板骨至升支后緣處，水平截骨，截透外板骨質(zhì)，鑿開(kāi)內(nèi)外側(cè)骨板，待內(nèi)外側(cè)骨板松動(dòng)，內(nèi)外骨板置入撐開(kāi)器撐開(kāi)內(nèi)外骨板，引導(dǎo)下頜遠(yuǎn)心端進(jìn)行相應(yīng)距離的移動(dòng)，鋼絲結(jié)扎固定，第一磨牙區(qū)外側(cè)鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。所有對(duì)象碘伏沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，沖洗口腔，下頜術(shù)區(qū)防止引流管。

1.2.3 隨訪以及檢查術(shù)后10 日去引流管、紗布時(shí)便可進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，進(jìn)行體像障礙評(píng)價(jià)。重新進(jìn)行CT 三維重建，評(píng)估手術(shù)設(shè)計(jì)完成情況，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的實(shí)際三維測(cè)量指標(biāo)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的正畸、調(diào)頜治療，完成最終治療后，再次進(jìn)行滿意度調(diào)查、三維重建，隨訪評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)頦成形術(shù)的穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

一般情況，包括并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪復(fù)發(fā)情況，患者滿意率。46例對(duì)象進(jìn)行了體像障礙心理健康評(píng)估，采用美容心理狀態(tài)自評(píng)量表（Cosmetic Mental States-Scale，CMSS）評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)體像障礙，量表共包括16項(xiàng)問(wèn)題，分別為“我有自形丑陋的感覺(jué)或觀念，但理性上認(rèn)為自己不丑”、“我總擔(dān)心自己變丑”等。無(wú)情況不記分，輕度記錄1分，中度記錄2分，較多記錄3分，最多記錄4分，得分越高，代表體像障礙越嚴(yán)重。得分≥20分者，視為存在體像障礙。采用三維設(shè)計(jì)的、術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪檢測(cè)軟硬組織標(biāo)定點(diǎn)解剖測(cè)量值，包括Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-Me、N-ANS/ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三維測(cè)量值水平服從正態(tài)分布，采用（）表示，兩兩比較t檢驗(yàn)、三組比較采用F檢驗(yàn)，患者的滿意率、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥、體像障礙發(fā)生情況采用率表示，描述性分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

未見(jiàn)愈合延遲、感染、神經(jīng)與血管損傷、關(guān)節(jié)疼痛、下頜關(guān)節(jié)紊亂等并發(fā)癥，24例出現(xiàn)面部感覺(jué)麻木表現(xiàn)，判斷與術(shù)中對(duì)神經(jīng)的牽拉和術(shù)后血腫壓迫神經(jīng)或神經(jīng)水腫有關(guān)，癥狀持續(xù)1個(gè)月～5個(gè)月不等，末次隨訪均消失，提示隨著血管與神經(jīng)損傷的修復(fù)，并發(fā)癥可消失。術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患者對(duì)手術(shù)滿意率達(dá)到100%，出現(xiàn)1名體像障礙。所有的對(duì)象手術(shù)都達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，美觀度、功能恢復(fù)達(dá)到兼顧，獲得患者的好評(píng)。

2.2 測(cè)量值

三維數(shù)字化設(shè)計(jì)、術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪的Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-ANS、ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后即刻N(yùn)-Me高于三維數(shù)字化設(shè)計(jì)、術(shù)后隨訪低于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

頦部畸形的常規(guī)治療方法，以正畸為主，治療比較有效，但一些患者由于骨性問(wèn)題，不適應(yīng)這種正畸方法。從本次研究來(lái)看，過(guò)去開(kāi)展的46例對(duì)象臨床療效較好，所有的對(duì)象都表示滿意，手術(shù)都達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，美觀度、功能恢復(fù)達(dá)到兼顧，獲得患者的好評(píng)，同時(shí)未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。從解剖改善來(lái)看，三維數(shù)字化設(shè)計(jì)、術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪一致性較好，提示設(shè)計(jì)完成度較好，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)度高，同時(shí)穩(wěn)定性好，這有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。在設(shè)計(jì)過(guò)程中需要以下幾點(diǎn)：①需要充分的尊重患者的意見(jiàn)，這一點(diǎn)非常關(guān)鍵，否則可能容易導(dǎo)致體像障礙。體像障礙指患者感知覺(jué)正常，但對(duì)自身身體部位的存在、空間位置的關(guān)系存在認(rèn)知障礙的現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為“自體部位失認(rèn)”、“痛覺(jué)缺失”、“幻肢癥”等。頦部畸形患者，術(shù)后發(fā)生體像障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。手術(shù)的目的主要是為了減輕患者因面貌異常導(dǎo)致的心理不適、功能障礙，面貌改變過(guò)大可能反而可能會(huì)帶來(lái)不適,不能單純的追求美觀性；②采用1:1重建，更為直觀，可以直接測(cè)量，利于提升模擬手術(shù)的真實(shí)性、可靠性[8]；③當(dāng)下頜骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)或平移等位置的變化，運(yùn)用面部正中矢狀面分析下頜骨結(jié)構(gòu)的差異性有其自身的限制，因此建議運(yùn)用下頜骨正中矢狀面分析下頜骨結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱畸形，也更符合下頜的結(jié)構(gòu)、功能特點(diǎn)[9-10]；③對(duì)軟組織也需要進(jìn)行分析，采用立體攝影測(cè)量技術(shù)為佳，可以兼顧還原皮膚色澤、質(zhì)地等信息，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，可以更好的反映修復(fù)后的面貌，易于被患者接受[11]；④重視中線或?qū)ΨQ平面的構(gòu)建，標(biāo)準(zhǔn)頭位容易導(dǎo)致偏差，可嘗試采用非標(biāo)志點(diǎn)對(duì)稱平面構(gòu)建法，通過(guò)普氏分析法，避免解剖標(biāo)志點(diǎn)偏倚導(dǎo)致不準(zhǔn)確；⑤重視分析神經(jīng)束、血管，模擬手術(shù)充分的把握操作距離、范圍，從而降低術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)[12-13]；⑥需要明確畸形的類型，目前主要按McCarthy分類法分類，方法非常的實(shí)用，有助于確認(rèn)截骨的骨塊；⑦在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)于頦部的理想的位置與形態(tài)需在應(yīng)重視面部的整體和諧與美觀，其中整體和諧更為重要，不協(xié)調(diào)感會(huì)給人帶來(lái)異樣的感覺(jué)，讓人感受有手術(shù)感，這會(huì)給患者帶來(lái)心理不適[14]。

但是需要注意的是，手術(shù)也存在并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頦下麻木，主要與神經(jīng)損傷、無(wú)菌炎癥有關(guān)。有報(bào)道顯示，手術(shù)可能引起骨炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要與操作不當(dāng)有關(guān)，需要加強(qiáng)術(shù)中的手術(shù)操作質(zhì)控[15-16]。本組24例患者發(fā)生了面部感覺(jué)麻木并發(fā)癥，判斷與術(shù)中對(duì)神經(jīng)的牽拉和術(shù)后血腫壓迫神經(jīng)或神經(jīng)水腫有關(guān)。隨著血管與神經(jīng)損傷的修復(fù)，并發(fā)癥可消失，臨床可于術(shù)后進(jìn)行隨訪，對(duì)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，如較輕，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)，待其自行消失。反之，則進(jìn)一步判斷患者血管、神經(jīng)損傷情況。

表1 三維數(shù)字化設(shè)計(jì)、術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪頭面部軟硬組織測(cè)量指標(biāo)水平（）

表1 三維數(shù)字化設(shè)計(jì)、術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪頭面部軟硬組織測(cè)量指標(biāo)水平（）

注：* 與三位數(shù)字化設(shè)計(jì)相比，P＜0.05；△ 與術(shù)后即刻相比，P＜0.05

除此之外，還需要注意的是，術(shù)后即刻N(yùn)-Me高于三維數(shù)字化設(shè)計(jì)（P＜0.05），提示在在鼻根點(diǎn)、頦下點(diǎn)距離控制上設(shè)計(jì)完成率有待提升。可能原因?yàn)椋侯M過(guò)伸或過(guò)短是常見(jiàn)的畸形，手術(shù)率也較高，N-Me的控制是手術(shù)的重要目標(biāo)，但是也是控制難度最大的指標(biāo)，其受到其他操作、其他指標(biāo)變動(dòng)影響，同時(shí)還容易受到咬合作用的影響，隨著偏差的累及會(huì)放大N-Me偏差[17]；②術(shù)后即刻，N-Me的指標(biāo)但顯著改善。術(shù)后，受患者咬合異常、術(shù)后自我干預(yù)能力不佳等因素的影響，N-Me指標(biāo)則會(huì)出現(xiàn)一定的改變。③N-Me的控制還與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平有關(guān)，絕大多數(shù)醫(yī)師對(duì)于截骨操作是比較保守，這可能與導(dǎo)致截骨過(guò)短，截骨過(guò)大容易導(dǎo)致咬合紊亂，術(shù)后也不可以通過(guò)正畸、調(diào)整咬合達(dá)到縮短N(yùn)-Me效果，以上原因最終導(dǎo)致N-Me誤差偏大。

三維數(shù)字化技術(shù)輔助頦成形術(shù)矯治頦部畸形療效肯定，設(shè)計(jì)完成率高，在鼻根點(diǎn)、頦下點(diǎn)距離控制上設(shè)計(jì)完成率有待提升，但是可以通過(guò)后期的正畸等治療彌補(bǔ)。