馮 崢，古婷婷，譚向陽

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

糖尿病足常常遷延不愈，是臨床難愈創(chuàng)面的一種，往往單純藥物治療效果不佳，手術(shù)清創(chuàng)是清除創(chuàng)面壞死組織的主要手段，配合加強換藥，對創(chuàng)面愈合具有一定促進(jìn)作用[1]，但對于Wagner分級為3、4級的深度創(chuàng)面，感染率較高，效果不理想[2]。負(fù)壓引流可有效提高創(chuàng)面滲出液排出，改善感染，對創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長提供有利條件，在臨床應(yīng)用廣泛；但受糖尿病足創(chuàng)面較深、形狀不規(guī)則、引流液成份復(fù)發(fā)等因素影響，傳統(tǒng)負(fù)壓引流管易堵塞，增加引流管護(hù)理工作量，同時還影響引流效果，增加創(chuàng)面感染風(fēng)險[3]。對此，我院在傳統(tǒng)負(fù)壓引流基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，在創(chuàng)面低位增加引流管，形成低位負(fù)壓引流與傳統(tǒng)引流相結(jié)合，同時配合定期沖洗和引流管護(hù)理工作，有效降低了引流管堵塞率和創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，收到良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年7月我院收治的62例糖尿病足患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；②按照Wagner創(chuàng)面分級標(biāo)準(zhǔn)[4]為3、4級創(chuàng)面；③無腫瘤及其他實質(zhì)性病變；④對本研究知情，自愿參與本研究，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多系統(tǒng)功能紊亂；②合并精神疾病，不能配合治療；③伴有全身性感染癥狀。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，其中觀察組31例，男16例，女15例；年齡51～87歲，平均（60.5±8.3）歲；創(chuàng)面潰瘍病程47～93d，平均（63.7±9.9）d；Wagner分級：3級18例，4級13例；創(chuàng)面位置：足面8例，足跟9例，踝關(guān)節(jié)9例，趾跖關(guān)5節(jié)例；創(chuàng)面面積（43.8±18.9）cm2。對照組31例，男14例，女17例；年齡49～86歲，平均（58.9±8.8）歲；創(chuàng)面潰瘍病程41～89d，平均（61.3±10.8）d；Wagner分級：3級17例，4級14例；創(chuàng)面位置：足面10例，足跟7例，踝關(guān)節(jié)8例，趾跖關(guān)6節(jié)例；創(chuàng)面面積（42.3±20.7）cm2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方 法

密切監(jiān)測兩組患者空腹血糖及產(chǎn)后2h血糖水平，根據(jù)患者病情給予胰島素注射控制血糖，應(yīng)用血管擴張劑，擴張血管，改善循環(huán)，對于合并有急性動脈栓塞或微血栓患者，給予抗凝劑避免微血管血栓形成。幫助患者指導(dǎo)科學(xué)膳食，指導(dǎo)患者合理飲食，既保證機體營養(yǎng)攝入，又盡可能避免食物導(dǎo)致血糖升高；加強患者心理疏導(dǎo)，向其講解清創(chuàng)和負(fù)壓引流的作用及機制，消除患者恐懼感，提升配合度。對照組實施徹底清創(chuàng)后封閉負(fù)壓引流，清創(chuàng)去除壞死組織并充分止血后，選用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性VSD敷料套裝制作封閉負(fù)壓引流，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，將套裝中的一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料裁剪成創(chuàng)面形狀，面積略大于創(chuàng)面，各邊緣超長創(chuàng)面3～5cm，將醫(yī)用硅膠管放置于創(chuàng)面中央，覆蓋裁剪好的一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料，外層貼透明通透性敷貼，特別注意敷貼大于泡沫材料邊緣5～7cm，使其充分與創(chuàng)面周圍皮膚貼合，使創(chuàng)面完全封閉，引流管外端接負(fù)壓，設(shè)置負(fù)壓在-150～-350mmHg之間，對于過度消瘦、凝血功能差的患者適當(dāng)降低負(fù)壓值。引流期間密切觀察封閉敷料及敷貼性狀，若表現(xiàn)為凹陷，說明封閉完好，若無凹陷，則說明負(fù)壓未到達(dá)創(chuàng)面，及時排除負(fù)壓設(shè)置、引流管連接點、敷料邊緣與皮膚粘結(jié)點，排查漏氣點，給予相應(yīng)處理，以保證負(fù)壓持續(xù)有效作用于創(chuàng)面；同時觀察引出液顏色及性狀，若引流出較多新鮮血液，則提示有活動性出血點，應(yīng)立即采取止血措施，必要者拆除負(fù)壓裝置止血，妥善固定引流管，避免其受壓、受牽拉、打折等，造成引流不暢，預(yù)防引流管意外脫落等[5]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上改進(jìn)引流技術(shù)，運用傳統(tǒng)封閉負(fù)壓引流與低位引流相結(jié)合，清創(chuàng)及封閉負(fù)壓引流操作同對照組，同時在創(chuàng)面低位（遠(yuǎn)心端，重心靠下點）皮膚做一小切口，鈍性分離，使其與創(chuàng)面打通隧道，將一細(xì)無菌硅膠管從隧道穿入，前端放置于創(chuàng)面低位，縫合固定細(xì)引流管。將原封閉負(fù)壓引流管外端及細(xì)引流管外端分別接一三通導(dǎo)管，三通導(dǎo)管另兩通路分別作為沖洗側(cè)和負(fù)壓側(cè)，每6h更改三通，關(guān)閉上端負(fù)壓，打開沖洗側(cè)，用0.3%的聚維酮碘溶液沖洗創(chuàng)面，再通過低位負(fù)壓引流抽出，每次沖洗持續(xù)10min，再改為負(fù)壓引流，再隔6h，將低位改為沖洗側(cè)，使沖洗液從低位沖進(jìn)創(chuàng)面，從上端負(fù)壓引流管排出，如此反復(fù)。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計兩組創(chuàng)面愈合情況、換藥次數(shù)、住院時間、治療費用、引流管堵塞率及創(chuàng)面感染率。創(chuàng)面完全愈合，局部皮膚無發(fā)涼、發(fā)紫等血運不良現(xiàn)象為顯效，創(chuàng)面愈合達(dá)治療前80%以上，局部有輕微血運不良表現(xiàn)為有效，創(chuàng)面愈合較治療前不足40%，局部存在明顯血運不良現(xiàn)象為無效，顯效+有效/組例×100%=總有效率。引流管前內(nèi)有明顯沉積物及絮狀物，無引流液流出，判定為引流管堵塞；創(chuàng)面分泌物送微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陽性者判定為創(chuàng)面感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示（%）表示，采用2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為93.55%，高于對照組的77.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組換藥次數(shù)、住院時間、治療費用比較

觀察組換藥次數(shù)、住院時間、治療費用均較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面感染率及引流管堵塞率比較

對照組創(chuàng)面感染率及引流管堵塞率明顯高于觀察組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者療效比較 [例（%）]

表2 兩組換藥次數(shù)、住院時間、治療費用比較（）

表2 兩組換藥次數(shù)、住院時間、治療費用比較（）

表3 兩組患者創(chuàng)面感染率及引流管堵塞率比較

3 討論

糖尿病足發(fā)病機制復(fù)雜，最主要原因為機體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，長時間高糖水平導(dǎo)致神經(jīng)病變和血管壁病變，特別是肢體末端微血管病變，局部組織缺血缺氧，發(fā)生潰瘍和壞死，而感染是加重糖尿病足進(jìn)展的主要影響因素[6]。因此，促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合，在積極開展機體血糖水平的前提下，采取綜合治療方法，包括全身營養(yǎng)支持、抗感染治療、擴張局部血管、改善局部血液循環(huán)等，但徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和炎性分泌物是不可或缺的重要治療方法，但傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥往往治療時間長，創(chuàng)面愈合慢，若感染加重，甚至可導(dǎo)致創(chuàng)面繼續(xù)擴大，治療效果較差，并且給患者身心和經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。有研究表明[7]，密閉負(fù)壓引流技術(shù)可有效改善創(chuàng)面組織水腫，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，促進(jìn)組織愈合，臨床效果明顯，被廣泛應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面。

糖尿病足創(chuàng)面是典型的難愈性創(chuàng)面，但由于糖尿病患者高血糖水平，創(chuàng)面滲出液含有大量蛋白，不僅成為細(xì)菌侵入后繁殖的良好培養(yǎng)基，增加感染風(fēng)險，而且蛋白易凝固造成引流管堵塞；另外，糖尿病足創(chuàng)面壞死組織較多，在引流管腔內(nèi)易產(chǎn)生絮狀物，加重引流管堵塞，導(dǎo)致創(chuàng)面炎性液體不能及時排出，造成創(chuàng)面感染、患者腫脹感[8]。因此，負(fù)壓引流管的的維護(hù)和護(hù)理是負(fù)壓引流的重點，也是難點。本研究結(jié)果顯示，實施傳統(tǒng)負(fù)壓引流的對照組，一兩個堵塞率和創(chuàng)面感染率高達(dá)32.26%和38.71%，與劉巖等[9]研究結(jié)論一致，說明傳統(tǒng)負(fù)壓引流在糖尿病足創(chuàng)面治療中存在一些影響療效的重要不良因素。本研究在傳統(tǒng)負(fù)壓引流技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列改進(jìn)，將傳統(tǒng)負(fù)壓引流與低位引流相結(jié)合，同時設(shè)定雙側(cè)沖洗與引流組織，定期使沖洗液從創(chuàng)面一端沖向另一端，并相互交替進(jìn)行，有效提升了沖洗液與創(chuàng)面的接觸面積，增加沖洗液在創(chuàng)面的流動性，進(jìn)而提升創(chuàng)面壞死組織及炎性滲出液的清洗作用，提高引流效果。選擇0.3%的聚維酮碘為沖洗液，具有良好的殺菌、抑菌作用，對壞死細(xì)胞具有一定溶解作用，使其隨引流液排出。有研究顯示[10]，0.3%的聚維酮碘對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等院內(nèi)感染細(xì)菌具有良好滅活作用，在創(chuàng)面沖洗過程中，使創(chuàng)面表面形成一層薄薄的保護(hù)膜，提升創(chuàng)面消毒作用，還可抵御外界細(xì)菌侵入，有效降低創(chuàng)面感染率。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)低位引流的觀察組引流管堵塞率及創(chuàng)面感染率明顯降低，創(chuàng)面愈合率、明顯高于對照組，換藥次數(shù)、住院時間、治療費用均明顯較對照組低，充分說明改進(jìn)有效性和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。