楊 華

( 解放軍第89醫(yī)院 ， 山東 濰坊 261021 )

自發(fā)性氣胸是臨床常見的胸膜疾病，經(jīng)過保守治療或排氣治療多可痊愈，但對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸或者胸腔閉式引流無效又無法耐受手術(shù)治療的患者，可施行胸膜固定術(shù)。本文報(bào)道1例繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的難治性氣胸患者，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)胸膜固定術(shù)的方法、硬化劑的選擇和療效分析，旨在對(duì)難治性氣胸的治療提供參考。報(bào)告如下。

1 臨床資料：患者，男，64歲，有慢性咳嗽、咳痰、喘憋病史多年，曾行胸部CT檢查示兩側(cè)胸廓膨隆，前后徑比例增大，左肺見多處過度透光區(qū)，右肺紋理稀疏，診斷慢性支氣管炎，左肺肺大皰，病情急性加重時(shí)靜脈應(yīng)用抗感染、祛痰平喘藥物，癥狀可緩解。自2010年起反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)氣胸，胸部X線顯示左肺壓縮40%，每次均經(jīng)胸腔穿刺術(shù)抽氣2-3次，左肺復(fù)張。2012年12月搬重物后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋來診，入院查體：喘息貌，口唇紫紺，胸廓膨隆，左側(cè)明顯，左側(cè)上胸部皮下握雪感，左肺觸覺語顫和語音傳導(dǎo)減弱，叩診鼓音，左肺呼吸音明顯減低，右肺聞及高調(diào)呼氣相哮鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，紅細(xì)胞4.83×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板156×109/L，血沉38mm/h，C反應(yīng)蛋白30.5mg/L，血?dú)夥治觯篜H 7.418，SpO294%，PO258.1mmHg，PCO240.5mmHg，胸部CT示：左肺呈壓縮狀，外帶見帶狀透亮影，內(nèi)未見肺紋理，左側(cè)后胸壁見少量密度均勻的弧形液體密度影，右肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，未見異常密度影。縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。意見：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約60%，肺大皰。心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，右房右室大，胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，輕度T波改變。診斷左側(cè)自發(fā)性氣胸，皮下氣腫，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，Ⅰ型呼吸衰竭。給予吸氧、抗感染化痰平喘等治療，持續(xù)胸腔閉式引流1周，患者喘憋癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部X線左肺復(fù)張，僅肺尖部見條索狀透光影。患者出院2天后無誘因左側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，左肺壓縮50%，復(fù)行胸腔閉式引流術(shù)2周，胸透示左側(cè)液氣胸，左肺壓縮20%。實(shí)施胸膜固定術(shù)，首次給予乳酸紅霉素100萬單位經(jīng)引流管胸腔內(nèi)灌注，術(shù)后指導(dǎo)患者變換體位，觀察左側(cè)胸腔引流管仍能抽氣800-1000ml/d，4天后再次給予乳酸紅霉素100萬單位加50%葡萄糖注射液40ml胸腔灌注，2周后復(fù)查胸片左肺復(fù)張，左側(cè)肋膈角稍鈍。隨訪患者3年，未再發(fā)生氣胸。

2 討論：自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病導(dǎo)致肺組織與臟層胸膜破裂，或由于靠近肺表面的肺大皰破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔所致。因肺部基礎(chǔ)疾病引發(fā)的自發(fā)性氣胸稱為繼發(fā)性氣胸，慢性阻塞性肺疾病是最常見的原因。吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素還有身高、低體重指數(shù)(BMI)[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)檢查，氣胸的診斷通常并不困難，多數(shù)患者通過內(nèi)科保守治療、胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等方法可獲痊愈。本病治療的難點(diǎn)是難治性氣胸，指單側(cè)氣胸發(fā)作2次以上或雙側(cè)氣胸3次以上以及經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)或負(fù)壓吸引等措施仍持續(xù)漏氣超過14天、心肺功能差不能耐受手術(shù)的自發(fā)性氣胸[2]，多見于繼發(fā)性氣胸。胸腔引流管給患者帶來極大的不便，且易發(fā)生胸腔感染，不宜長期保留。繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的患者因基礎(chǔ)肺功能差，肺部病變廣泛、免疫力低下等因素，對(duì)氣胸的耐受性差，且復(fù)發(fā)率高。基于患者不能或不接受包括電視胸腔鏡在內(nèi)的手術(shù)方法，經(jīng)胸腔引流管注入硬化劑行胸膜固定術(shù)簡便易行、經(jīng)濟(jì)，尤適用于這部分群體。硬化劑通過理化生物刺激及免疫賦活作用產(chǎn)生無菌性及變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎，使得臟壁層胸膜黏連，達(dá)到閉鎖胸膜腔的目的。方法分為機(jī)械法和化學(xué)法。機(jī)械法通常借助胸腔鏡完成，化學(xué)法可通過胸腔引流管或經(jīng)由電視胸腔鏡輔助完成。傳統(tǒng)的硬化劑有滑石粉、紅霉素、高滲葡萄糖、四環(huán)素、博來霉素等，后兩者因副作用大，臨床已鮮有應(yīng)用。高滲葡萄糖、紅霉素來源方便，價(jià)格低廉，臨床療效肯定，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等反應(yīng)，對(duì)癥處理可緩解。滑石粉是使用最早、最常用的硬化劑，Adewole等[3]觀察了41例復(fù)發(fā)性氣胸和持續(xù)漏氣的患者，經(jīng)胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)，療效滿意，且均未出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及其他并發(fā)癥，術(shù)后隨訪24個(gè)月，復(fù)發(fā)率不足25%。少數(shù)患者應(yīng)用滑石粉有發(fā)生肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，與滑石粉的類型有關(guān)，高純度優(yōu)質(zhì)的滑石粉可降低不良反應(yīng)的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為選擇大顆粒的滑石粉可減少并發(fā)癥[4]。有學(xué)者回顧分析了50項(xiàng)有關(guān)化學(xué)胸膜固定術(shù)的研究報(bào)告，雖然不同的硬化劑(滑石粉、四環(huán)素、米諾環(huán)素、自體血)的成功率各有差異，但總體來講該方法是有效的[5]。另有報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析了1988年1月-2015年6月51項(xiàng)有關(guān)胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸的研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用楔形切除術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)及胸膜摩擦術(shù)可以顯著降低復(fù)發(fā)率，縮短胸腔置管時(shí)間[6]。不具備胸腔鏡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以纖維支氣管鏡替代進(jìn)行胸膜固定術(shù)治療難治性氣胸，也會(huì)取得滿意療效[7]。

除此之外，聚維酮碘的臨床應(yīng)用常有報(bào)道。一項(xiàng)針對(duì)1952年-2010年間的13項(xiàng)研究報(bào)告的回顧分析顯示，共有499例胸腔積液和自發(fā)性氣胸患者實(shí)施了聚維酮碘胸膜固定術(shù)，成功率70%-100%，唯一的并發(fā)癥是不同程度的胸痛，表明聚維酮碘是安全有效的藥物[8]。自體血含有豐富的凝血因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白，有良好的組織相容性，可避免異體材料引起的發(fā)熱等不良反應(yīng)，來源簡單經(jīng)濟(jì)。Evman等[9]觀察了31例X線顯示肺已復(fù)張但持續(xù)漏氣的患者，應(yīng)用自體血行胸膜固定術(shù)，24小時(shí)內(nèi)漏氣停止有效率達(dá)93.5%(29/31)，且沒有發(fā)熱、胸痛、膿胸等并發(fā)癥。兒童作為一個(gè)特殊的群體，胸膜固定術(shù)藥物的選擇有很大的局限性。有研究認(rèn)為利用自體血進(jìn)行胸膜固定術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸和持續(xù)漏氣的患兒是一種安全有效的措施[10]。胞必佳(nocardia rubra cell wall skeleton，N-CWS)是一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，成分有諾卡霉酸菌、阿拉伯半乳糖和粘肽，具有抗腫瘤作用，臨床常用于惡性胸腔積液的治療，能夠刺激胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，纖維增生，促使胸膜黏連。有報(bào)道對(duì)頑固性氣胸患者胸腔注入胞必佳400μg，平均終止漏氣時(shí)間為(1.89±0.95)天，有效率達(dá)91.7%，不良反應(yīng)少，對(duì)外周血象無明顯影響[11]。欖香烯乳是我國國家2類抗腫瘤植化藥，除顯著的抗腫瘤作用外，可引起胸膜無菌性炎癥反應(yīng)。有研究表明，對(duì)于難治性氣胸通過胸腔閉式引流管注射欖香烯乳進(jìn)行胸膜固定術(shù)，與胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的有效率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要不良反應(yīng)為發(fā)熱和胸痛[12]。

硬化劑誘導(dǎo)的胸膜反應(yīng)分炎性和非炎性2類型，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制硬化劑導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，若患者同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，會(huì)降低胸膜固定術(shù)的效果，可以采取以非炎性和血管新生機(jī)制為主的轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)作為硬化劑。TGF-β1是強(qiáng)有力的促纖維化細(xì)胞因子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TGF-β1介導(dǎo)胸膜炎癥反應(yīng)和胸膜黏連[13]。胸腔內(nèi)灌注可抑制膠原蛋白、粘多糖、蛋白聚糖降解，抑制纖維蛋白溶解，最終細(xì)胞外基質(zhì)沉積于胸膜腔，促使臟壁層胸膜黏連。但臨床應(yīng)用尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，其療效和安全性有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，難治性氣胸的表現(xiàn)多樣，治療較為棘手，治療宜個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的胸膜固定術(shù)，縮短肺復(fù)張時(shí)間、減少并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率是胸膜固定術(shù)的最終目標(biāo)。