陳軍 孫壯 劉忠岐

細(xì)支氣管肺泡癌屬于特殊類型的肺腺癌，在臨床較為少見[1-2]。細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，根據(jù)病灶形態(tài)、大體病理、影像表現(xiàn)等綜合考慮，可將其分為多發(fā)結(jié)節(jié)型、孤立結(jié)節(jié)型、彌漫實(shí)變型[3]。同一患者在疾病的不同階段或是不同患者的臨床癥狀、病理改變、影像學(xué)特點(diǎn)均存在差異，因此肺泡癌的早期診斷較為困難[4]。本院就2013年9月至2017年9月收集的50例經(jīng)肺穿病理證實(shí)為細(xì)支氣管肺泡癌患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，筆者對(duì)CT特征性表現(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月至2017年9月收治的50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，男22例，女28例；年齡34～69歲，平均年齡(53.27±1.05)歲；病程3個(gè)月～2年，平均病程(9.42±0.1)個(gè)月。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型13例，孤立結(jié)節(jié)型28例，彌漫實(shí)變型9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在咳痰、咳嗽、痰中帶血、乏力、氣促、胸痛、發(fā)熱等早期癥狀，且經(jīng)肺穿病理證實(shí)的患者。所有的患者均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 所有的患者均進(jìn)行體層攝影、胸片、CT檢查，均使用螺旋CT機(jī)掃描，自胸腔入口掃描至膈面，層間距和層厚均設(shè)置為10 mm，并在病灶區(qū)進(jìn)行HRCT掃描，層間距和層厚均設(shè)置為2 mm。選取我科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行圖像分析，臨床指標(biāo)主要包括患者的年齡、性別、吸煙史、臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物水平等。CT評(píng)價(jià)主要包括病灶的大小、數(shù)目、部位、形態(tài)、密度、邊緣、有無充氣支氣管征、空泡征、血管集束、有無淋巴結(jié)腫大等。

2 結(jié)果

2.1 彌漫型 (多發(fā)結(jié)節(jié)型) 50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，多發(fā)結(jié)節(jié)型13例(26.00%)，經(jīng)胸片可見雙側(cè)肺野廣泛存在結(jié)節(jié)影，且大小不等，邊緣清晰或不清，密度中等，病灶可呈稀疏、密集或融合，較大結(jié)節(jié)呈分葉狀。其中9例可見支氣管充氣征和(或)空泡征。支氣管充氣征是病灶內(nèi)出現(xiàn)小條狀透亮區(qū)，有少數(shù)結(jié)節(jié)影周圍可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則片狀磨玻璃影和小片狀實(shí)變影，少數(shù)結(jié)節(jié)影中心密度低于周邊，CT顯示結(jié)節(jié)邊緣清晰。其中7例心臟融合處呈片狀。

2.2 孤立結(jié)節(jié)型 50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，孤立結(jié)節(jié)型28例(56.00%)，均屬于周圍型，且多數(shù)病灶位于雙肺上葉，尤其以右肺居多。經(jīng)胸片可見肺野內(nèi)存在孤立結(jié)節(jié)影，多呈現(xiàn)為類圓形，少數(shù)也可呈斑片狀或星狀，密度中等，大小為1.2～5.0 cm，邊緣不清晰，可見毛刺。經(jīng)胸片顯示其中有8例伴有支氣管充氣征。支氣管肺泡癌除了具有一般肺癌CT的征象之外，還具有特征性表現(xiàn)：①結(jié)節(jié)影存在低密度區(qū)和高密度區(qū)混合，多不均勻。②病灶多處于肺野的外圍。③病灶形態(tài)不規(guī)則。④支氣管充氣征或空泡征，在結(jié)節(jié)影內(nèi)出現(xiàn)≥1個(gè)小圓形低密度影，且跟支氣管走形一致，多靠近肺門。⑤20例可呈血管聚集征，15例呈胸膜凹陷征。⑥4例顆粒狀結(jié)節(jié)征，由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，且CT可分辨出結(jié)節(jié)。

2.3 肺炎型(彌漫實(shí)變型) 50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，彌漫實(shí)變型9例(18.00%)，根據(jù)肺葉和肺段分布的實(shí)變影，可累及單個(gè)或多個(gè)肺葉肺段，且大多位于中下肺野，在實(shí)變影中可發(fā)現(xiàn)：①7例可見支氣管充氣征，可見支氣管呈不規(guī)則，且管壁僵直、狹窄，分支可呈樹枝狀。②6例蜂房狀陰影，肺窗為密度均勻的片狀陰影，且縱膈窗實(shí)變區(qū)域可見低密度影，且呈彌漫分布，大小不等。③可見淡薄的磨玻璃影，實(shí)變影邊緣不清晰，邊緣可分布小結(jié)節(jié)影，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

細(xì)支氣管肺泡癌是指沿著肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴(kuò)散，無血管、基質(zhì)和胸膜侵犯的肺癌。細(xì)支氣管肺泡癌屬于肺腺癌的特殊亞型，占全部非小細(xì)胞肺癌的3%～30%[5]。細(xì)支氣管肺泡癌多見于非吸煙的中老年人，女性明顯多于男性，據(jù)報(bào)道有50%～70%的患者均為女性[6]。肺泡癌患者早期癥狀不明顯，與其他肺部疾病差異不明顯，患者可表現(xiàn)為咳白痰、咳嗽、胸痛等，隨著病情的發(fā)展，氣促和呼吸困難成為患者的突出表現(xiàn)。而采取痰細(xì)胞學(xué)檢查屬于一項(xiàng)無創(chuàng)檢查，是取得腫瘤標(biāo)本最簡(jiǎn)單的方法，不過其對(duì)于細(xì)支氣管肺泡癌的診斷效果不佳。細(xì)支氣管肺泡癌的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷。本次研究旨在探討CT檢查在細(xì)支氣管肺泡癌中的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)病灶處于肺外周或者是胸膜下，形態(tài)不規(guī)則，呈蜂窩狀，出現(xiàn)空泡征或支氣管充氣征，胸膜凹陷征，可出現(xiàn)磨玻璃樣改變，醫(yī)生應(yīng)考慮肺泡癌[7]。肺泡癌主要起源部位為遠(yuǎn)端細(xì)支氣管、肺泡上皮細(xì)胞，且沿著支氣管壁和肺泡生長(zhǎng)，肺泡和細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)較為完整。且腫瘤和纖維組織不規(guī)則增厚，可導(dǎo)致肺泡和支氣管擴(kuò)張，其屬于形成空泡征和支氣管充氣征的病理基礎(chǔ)[8]。

50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，多發(fā)結(jié)節(jié)型13例(26.00%)，雙肺廣泛出現(xiàn)彌漫型結(jié)節(jié)影，對(duì)于該型的患者，采用細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高，根據(jù)患者的一般病史資料、胸片綜合考慮，診斷率較高。不過對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)型，應(yīng)該跟以下疾病相鑒別：①血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核的患者，病灶較為細(xì)小，出現(xiàn)密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)，且分布較為均勻。對(duì)于亞急性、慢性的血行播散型肺結(jié)核的患者，病灶大小不一，且密度和分布均不均勻，有時(shí)雙上中肺可見到鈣化點(diǎn)，不過多在治療4周后吸收。②肺鉤端螺線體?；颊叩碾p肺可出現(xiàn)彌漫性分布的點(diǎn)狀陰影，主要見于中下段肺野，直徑在2～5 mm，部分患者可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)影，并根據(jù)患者的臨床癥狀、是否存在疫原接觸史考慮，多在患者治療7 d后可見病灶吸收。

50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，孤立結(jié)節(jié)型28例(56.00%)，CT可見患者存在支氣管充氣征、空泡征。在肺外圍、胸膜下存在結(jié)節(jié)影，當(dāng)存在支氣管充氣征、空泡征時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮肺泡征。不過對(duì)于孤立結(jié)節(jié)型，應(yīng)和以下疾病相鑒別：①球形肺炎。該疾病的患者，在抗炎治療后，于復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶多已消失。②結(jié)核球。結(jié)核球內(nèi)多會(huì)見到鈣化點(diǎn)，且邊緣清晰，周邊存在衛(wèi)星灶，因結(jié)核球患者的肺泡壁已遭到破壞，故而無支氣管充氣征、空泡征，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查可見低密度的無增強(qiáng)影[9]。

50例細(xì)支氣管肺泡癌的患者，彌漫實(shí)變型9例(18.00%)，病變可累及一個(gè)或多個(gè)肺葉、肺段，且邊緣模糊。實(shí)變影中可見蜂窩狀影、支氣管充氣征，細(xì)支氣管可出現(xiàn)活瓣樣狹窄、管腔擴(kuò)張。不過對(duì)于彌漫實(shí)變型，應(yīng)和以下疾病相鑒別：①大葉性肺葉。大葉性肺葉主要由肺炎鏈球菌感染引起，見于青壯年男性，患者多存在咳鐵銹色痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、白細(xì)胞增高等癥狀，多在抗炎、抗感染治療7～10 d后可出現(xiàn)病灶吸收，CT可見管壁光滑、無中斷，且出現(xiàn)支氣管充氣征[10]。②干酪性肺炎。多由結(jié)核菌引起，CT可見密度均勻的大片狀陰影，可出現(xiàn)溶解區(qū)，可出現(xiàn)播散灶，呈蟲蝕空洞，經(jīng)抗結(jié)核治療后效果較好。

綜上所述，細(xì)支氣管肺泡癌影像可表現(xiàn)為多樣性，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果，有助于協(xié)助臨床診斷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。