馬翻過 方文巖

1 臨床資料

患者,女,72歲,主因“發(fā)現(xiàn)食管癌1年余,惡心嘔吐1月余”于2018-11-24由門診收入我科住院治療?；颊?017年11月份因進(jìn)食哽噎就診于464醫(yī)院,查胃鏡示：食管占位性病變,取病理示：中分化鱗狀細(xì)胞癌,后轉(zhuǎn)診于天津市腫瘤醫(yī)院,考慮患者病情及體質(zhì)因素,未行手術(shù),化療2周期,末次化療時(shí)間：2018年3月。后就診于天津醫(yī)院放療25次,末次放療時(shí)間：2018年5月。后于院外間斷口服中藥湯劑治療。2018-10-12始于天津市腫瘤醫(yī)院行納武利尤單抗免疫治療3周期。11月份患者出現(xiàn)惡心嘔吐,水谷難入,為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療就診于我院門診收入我科。入院時(shí)：神清,精神弱,貧血貌,乏力,胸悶氣短,消瘦,自發(fā)病以來體質(zhì)量減輕15 kg,惡心嘔吐,時(shí)有反酸燒心,咽部、食管堵塞感,水入即吐,無法飲食,胃脘部脹滿疼痛,前胸部、右脅肋、后背部疼痛,NRS評(píng)分：3分,納差,寐欠安,小便尚可,大便4～5 d 1次,舌淡暗,苔白,脈沉細(xì)。結(jié)合院外檢查,西醫(yī)診斷為食管惡性腫瘤、惡病質(zhì)；中醫(yī)診斷為噎膈病,證屬氣虛血瘀證。予提高免疫力、補(bǔ)充營養(yǎng)、止痛及對(duì)癥支持治療為主。入院后患者持續(xù)咽部、食管堵塞感,水谷難入,考慮患者惡病質(zhì)狀態(tài),故請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診予腸外營養(yǎng)支持。后經(jīng)綜合考慮,決定予中藥湯劑,擬啟膈散加減,具體方藥如下：黃芪30 g,黨參15 g,北沙參15 g,丹參15 g,茯苓9 g,川貝10 g,郁金10 g,砂仁6 g,白芍9 g,荷葉9 g,威靈仙10 g,梅花6 g,法半夏10 g,白術(shù)10 g,紫蘇梗15 g,柿蒂10 g,炙甘草6 g。日一副,分?jǐn)?shù)次口服?？诜兴幒蟮?天,患者訴惡心嘔吐好轉(zhuǎn),時(shí)有反酸燒心,可食少量流質(zhì)飲食,胃脘部脹滿疼痛較前稍好轉(zhuǎn),舌暗淡,苔白,脈沉細(xì)?？紤]患者反酸燒心,故予前方加煅瓦楞子20 g以抑酸止痛,口服中藥第10天,患者訴納食較前明顯好轉(zhuǎn),但仍食流質(zhì)飲食,偶有惡心嘔吐,囑患者少食多餐。口服中藥第15天,患者乏力較前明顯好轉(zhuǎn),偶有惡心無嘔吐,胸悶氣短消失,食管、咽部堵塞感較前明顯好轉(zhuǎn),胃脘部脹滿疼痛好轉(zhuǎn),每次可食少量半流質(zhì)飲食?？紤]患者病情穩(wěn)定,癥狀好轉(zhuǎn),經(jīng)家屬要求,故出院,出院帶藥14副。

2 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,全世界每年約有30萬人死于食管癌,我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一,根據(jù)2018年國家癌癥中心最新報(bào)告,我國食管癌發(fā)病率居所有腫瘤第4位,且呈逐年上升趨勢(shì)。食管癌典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難,疾病后期患者可水谷難入,導(dǎo)致消瘦、脫水、無力,甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài),嚴(yán)重影響患者生存效益及生活質(zhì)量。食管癌目前的治療手段主要有手術(shù)及放化療。但部分患者確診時(shí)已屬晚期,尤其是老年患者,身體機(jī)能衰退,免疫力低下,往往不能耐受手術(shù)及放化療,對(duì)于這類患者,臨床改善患者的生活質(zhì)量是首要目標(biāo),即“以人為本”,通過改善患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,達(dá)到“人瘤并存”的目的。中醫(yī)在減輕患者臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,延長生存期方面有確切的療效。

啟膈散出自《醫(yī)學(xué)心悟》噎膈篇,曰“噎膈,燥癥也,宜潤……凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字”。原方組成：沙參、丹參、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。具有潤燥降氣,開郁化痰之效,主要治療噎膈：咽下梗塞,食入即吐,或朝食暮吐,胃脘脹痛等病癥。根據(jù)食管癌臨床表現(xiàn),可歸屬于“噎膈”范疇。其主要的病機(jī)可總結(jié)為七情所傷,氣機(jī)不利,痰氣交阻,阻塞食道；或飲食失宜,損傷脾胃,中焦失運(yùn),濕濁內(nèi)生,阻于食道而成本??；研究發(fā)現(xiàn)[1-2]啟膈散提取物可明顯抑制食管癌hEGF刺激的Eca-9706細(xì)胞增生,抑制腫瘤血管生成,還可抑制腫瘤所致的內(nèi)皮細(xì)胞增生和小管形成,增加內(nèi)皮細(xì)胞遷移,減少內(nèi)皮細(xì)胞分泌VEGF和IL-6,從而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。另有研究[3]顯示啟膈散能夠抑制食管癌細(xì)胞發(fā)生微絲骨架重排,使食管癌細(xì)胞同基質(zhì)之間的黏附力降低,抑制細(xì)胞的遷移。該病案中患者胸悶氣短,咽部、食管堵塞感,水入即吐,無法飲食,此為噎膈典型特點(diǎn),經(jīng)了解此患者平素性情急躁,易發(fā)怒,而郁怒傷肝,肝傷則氣郁,使疏泄失職,血行不暢,積而成瘀；肝旺久克脾土,脾胃虧虛,中焦失運(yùn),內(nèi)生濕濁,痰瘀阻塞食道,故水谷不入。脾胃虛弱,不能運(yùn)化,故惡心嘔吐,反酸燒心,胃脘部脹滿疼痛。治療以啟膈散加減開郁降逆化痰,方中沙參滋陰潤燥而補(bǔ)胃陰；川貝母下氣化痰；茯苓補(bǔ)脾和中,淡滲利濕；砂仁、荷葉醒脾和胃；郁金、丹參活血化瘀、通行血絡(luò)；辨證加白芍、梅花疏肝解郁；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣；紫蘇梗、半夏、柿蒂以降氣止嘔；全方共奏開郁散結(jié),降氣化痰之功。