程玉峰 蔣立城 張英晨 成小建 畢文浩 趙帥 孫浩

急性腎梗死(acute renal infarction,ARI)是腎動(dòng)脈主干或其分支急性栓塞造成腎組織缺血壞死、腎功能受損的一種急癥。由于其發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常被誤診為其他急腹癥如泌尿系結(jié)石、膽囊炎,甚至急性心肌梗死等,從而延遲診斷或造成腎功能?chē)?yán)重受損。近日我們收治1例ARI患者,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

患者,男,59歲,主因突發(fā)左側(cè)腰痛1 d入院。患者1 d前無(wú)誘因突然出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛,較劇烈,呈持續(xù)性,伴惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)尿頻、尿急,無(wú)發(fā)熱及肉眼血尿?；颊呔驮\于我院泌尿外科門(mén)診,行泌尿系超聲檢查未見(jiàn)異常,尿常規(guī)WBC 3+,RBC 3+。查體：T 36.5 ℃,P 157次/min,R 16次/min,BP 140/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),神志清楚,自動(dòng)體位,病史40余年,“腦梗死”病史20余年。門(mén)診以“腎絞痛、房顫、腦梗死后遺癥”收入院。入院后給予對(duì)癥、支持治療；行腎CT平掃未見(jiàn)結(jié)石等病變；查血乳酸脫氫酶(LDH) 321 U/L。第2天行CT強(qiáng)化掃描：CT左腎輪廓光滑,腎實(shí)質(zhì)上極見(jiàn)楔形低回聲。CT診斷：左側(cè)腎梗死。因患者腎梗死已超過(guò)24 h,遂采取保守治療,口服華法林、皮下注射低分子肝素鈣以及其他支持、對(duì)癥治療。上述方案治療1周,患者癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查CT腎梗死灶較前無(wú)明顯變化。

2 討論

ARI臨床少見(jiàn)。Domanovits等[1]研究發(fā)現(xiàn)該病發(fā)生率僅為1.4%。Huang等[2]對(duì)腎梗死在亞洲人的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)ARI的好發(fā)年齡大于50歲,男性為主。Casparini等[3]認(rèn)為,左側(cè)腎梗死的發(fā)生率較高,主要與左腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈呈銳角的解剖因素有關(guān)。

腎梗死的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,因此臨床中誤診率相當(dāng)高。主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的腰背部或上腹部持續(xù)性疼痛,可伴有低熱、惡心、嘔吐,有時(shí)也有血尿等,與腎結(jié)石、膽囊炎等的表現(xiàn)極為相似,極容易被誤診。熊輝等[4]回顧分析了21例最后確診為ARI的患者資料,僅有6例初步診斷為腹痛待診并及時(shí)行增強(qiáng)CT檢查確診為ARI,其余均誤診為其他疾病而收治于相應(yīng)科室,最后歷經(jīng)平均5.1 d行增強(qiáng)CT掃描而獲確診。在門(mén)、急診首診誤診的疾病共有7～8種,包括腎盂腎炎(2例)、腎結(jié)石(2例)、腸梗阻(3例)、膽囊炎、膽結(jié)石(2例)、心絞痛(1例)、腹痛發(fā)熱待查、腹腔結(jié)核(1例)、其他(4例)等,可見(jiàn)ARI的臨床表現(xiàn)極其缺乏特異性,誤診率相當(dāng)高,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。

ARI最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是心源性血栓栓塞,包括心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、附壁血栓、瓣膜病等。還有一些少見(jiàn)的因素有易栓癥、免疫系統(tǒng)疾病、鐮狀細(xì)胞貧血、創(chuàng)傷和介入操作等。

在門(mén)、急診中遇到持續(xù)性腹痛而不能明確相關(guān)常見(jiàn)疾病時(shí),如果患者有上述危險(xiǎn)因素時(shí),就應(yīng)當(dāng)高度懷疑ARI。

血LDH是組織細(xì)胞損傷和壞死的一特征性標(biāo)志,血LDH測(cè)定對(duì)于ARI具有較大診斷價(jià)值,但也不具有特異性。一方面,其他疾病包括腸系膜缺血、心肌梗死、腹腔內(nèi)感染和腫瘤等LDH水平均可升高,因此,需要仔細(xì)排除這些疾病；另外,血LDH的監(jiān)測(cè)有時(shí)效性,血LDH隨梗死時(shí)間延長(zhǎng)而陽(yáng)性率升高。Domanovits等[1]統(tǒng)計(jì)17例腎梗死患者,發(fā)現(xiàn)入院即刻檢測(cè)LDH水平不高,24 h后才升高。因此,對(duì)LDH需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

對(duì)ARI的確診需要影像學(xué)檢查,包括增強(qiáng)CT、血管造影、腎同位素掃描、多普勒超聲等。平掃CT用于鑒別腎絞痛的原因,但它不能區(qū)分腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓栓塞；增強(qiáng)CT顯示患側(cè)腎臟局部無(wú)強(qiáng)化楔形低密度區(qū)域,或同時(shí)顯示患側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或充盈缺損改變。同時(shí),增強(qiáng)CT檢查不僅可以鑒別腹膜后或腹膜內(nèi)器官損害,還可區(qū)分膿腫、囊腫、腫瘤或腎臟鄰近其他器官的損害,也可以直接除外腎外原因造成的腹痛,包括胰腺炎、主動(dòng)脈夾層、膽道疾病、憩室炎和婦科疾病等。因其檢查方便、無(wú)創(chuàng)、全天24 h可行檢查,目前得到了廣泛的認(rèn)可。因此,我們建議當(dāng)患者到急診科就診時(shí)出現(xiàn)不明原因的腹痛或側(cè)腹痛伴或不伴惡心、嘔吐、LDH水平升高、血尿、蛋白尿時(shí),一旦懷疑ARI時(shí),腹部增強(qiáng)CT應(yīng)作為首選的檢查。本例就是在門(mén)診誤診為腎絞痛而收治于泌尿外科,隨后查L(zhǎng)DH升高,CT強(qiáng)化掃描再確診ARI的。

張?jiān)迫萚5]研究了9例13側(cè)ARI腎臟CT圖像,發(fā)現(xiàn)腎周間隙CT異常改變對(duì)ARI診斷也有重要價(jià)值,這些改變包括腎周間隙出現(xiàn)不同程度彌漫性或局限性斑片狀影、橋隔增厚、腎筋膜增厚等改變。

文獻(xiàn)報(bào)道ARI的治療方案有抗凝治療、介入治療、原位溶栓治療和腎動(dòng)脈血栓取出術(shù)。其中選擇性腎動(dòng)脈內(nèi)溶栓是治療本病比較有效的方法[6]。

有研究報(bào)道[7],ARI采取治療的時(shí)間應(yīng)在發(fā)生腎梗死后12 h以?xún)?nèi)進(jìn)行,此時(shí)缺血的組織尚有可能恢復(fù)生機(jī)。本例患者在發(fā)病24 h后才確診ARI,所以選擇抗凝治療。

ARI后30%～40%的患者有腎功能損害,它除了與栓塞的時(shí)間密切相關(guān)外,還與基礎(chǔ)腎功能的情況、動(dòng)脈閉塞的完整性、血凝塊的尺寸部位等有關(guān)[8]。正常生理?xiàng)l件下,腎缺血的耐受時(shí)間60～90 min。因此,對(duì)ARI應(yīng)盡早診斷和治療,從而減少腎功能損害。