張春媛 張媛 高艷麗

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，組織匹配的應(yīng)用，免疫抑制藥物的改進(jìn)和術(shù)后治療的加強(qiáng)[1]，兒童腎移植的存活率不斷提高。國內(nèi)只有少數(shù)移植中心為兒童進(jìn)行腎移植手術(shù)，目前僅有數(shù)例(尸腎，親屬活體均有)兒童腎移植手術(shù)恢復(fù)均順利。但是兒童患者因其心理生理的特殊性，在護(hù)理過程中存在一定難度，尤其在病情恢復(fù)過程中出現(xiàn)各種特殊狀況時(shí)難度增加。我科1例復(fù)雜、重癥腎移植患兒在恢復(fù)過程中先后出現(xiàn)心衰、嚴(yán)重心律失常等多種致命并發(fā)癥，護(hù)理過程中難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)將病例及護(hù)理方法分享如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，14歲，學(xué)生，漢族。入院時(shí)情況：由于乏力、厭食，血清肌酐進(jìn)行性升高1年6個(gè)月余，規(guī)律血液透析2個(gè)月入院。入院診斷：慢性腎功能不全尿毒癥期；腎性貧血；腎性高血壓；低蛋白血癥；尿毒癥腦病。入院后情況：頸靜脈置管后，繼續(xù)血液透析，同時(shí)給予升血、降壓、補(bǔ)鈣、對(duì)癥支持等治療，于2009年8月22日在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)順利，尿量較多，肌酐逐漸降至220 μmol/L。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)房顫，心率下降為49次/min，收縮壓降至80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧飽和度降至60%，診斷為急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、心律失常，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，床旁血液透析，癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)正常。2 d后患者脫機(jī)，但移植腎功能恢復(fù)延遲，仍無尿，繼續(xù)透析治療。

1.2 治療方法 調(diào)整免疫抑制藥和其他藥物，透析過渡后第35天，尿量逐漸增加至正常，肌酐逐漸下降，腎功能恢復(fù)。在移植腎功能延遲恢復(fù)期，患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加了治療和護(hù)理的困難，簡要說明如下：術(shù)后發(fā)熱，CT顯示雙側(cè)肺炎，痰培養(yǎng)中反復(fù)檢測(cè)出白色念珠菌和肺炎球菌。遵醫(yī)囑減少免疫抑制劑服用量，同時(shí)小劑量激素靜脈滴注，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)，使用抗生素和大扶康，營養(yǎng)支持等治療后，肺炎治愈；術(shù)后行DR胸片示雙側(cè)胸腔積液，多次給予胸腔穿刺抽液；術(shù)后發(fā)生下腹壁自發(fā)性膿腫，經(jīng)抗感染、切開引流后加強(qiáng)換藥及護(hù)理后治愈；術(shù)后腹瀉，每天多達(dá)20次，便培養(yǎng)檢測(cè)出白色念珠菌，給予大扶康等藥物治療后，白細(xì)胞減少，給予吉賽欣等藥物后，白細(xì)胞恢復(fù)正常；患者嚴(yán)重低蛋白血癥，手術(shù)后出現(xiàn)陰囊和陰莖水腫，陰囊直徑最大時(shí)約15 cm，陰莖直徑最大時(shí)約4 cm，應(yīng)用硫酸鎂濕敷，神燈照射等治療后治愈。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于擔(dān)心術(shù)后效果、家庭經(jīng)濟(jì)壓力等因素，腎移植患者心理變化復(fù)雜，多數(shù)焦慮緊張、產(chǎn)生心理過度依賴，兒童患者表現(xiàn)尤為突出，護(hù)理過程中需要利用專業(yè)知識(shí)及時(shí)解釋腎移植相關(guān)知識(shí)，通過及時(shí)給予關(guān)懷、講解、鼓勵(lì)等多種方法讓患兒增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，使其對(duì)手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題做好準(zhǔn)備并積極配合治療[2]。

2.2 病情觀察及護(hù)理

2.2.1 尿液觀察 腎移植術(shù)后尿液顏色、性質(zhì)及量的觀察尤為重要，因尿量是腎功能檢測(cè)最直觀、最重要的指標(biāo)。移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)患者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察尿液的變化，隨時(shí)注意保持尿管引流通暢，并嚴(yán)格記錄24 h尿量。根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度，預(yù)防電解質(zhì)紊亂、心衰、肺水腫的發(fā)生。

2.2.2 血壓觀察與護(hù)理 腎移植術(shù)后早期患者保持理想的血壓值至關(guān)重要，血壓過低會(huì)導(dǎo)致移植腎供血不足，過高有可能導(dǎo)致出血，護(hù)理過程中應(yīng)特別加強(qiáng)對(duì)患者的血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物進(jìn)行控制，以保證良好的腎臟灌注。

2.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥，保持床單位整潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理[3]。按時(shí)翻身扣背，預(yù)防壓瘡及上呼吸道感染。陰囊水腫部位給予托起，硫酸鎂濕敷3次/d，腹壁膿腫穿刺引流后定期消毒，注意無菌操作，及時(shí)更換傷口敷料，防止感染。留置導(dǎo)尿期間注意尿管的護(hù)理，每日早晚兩次進(jìn)行尿道口護(hù)理。

2.2.4 加強(qiáng)用藥觀察 腎移植術(shù)后患者的用藥比較特殊，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，密切觀察有無藥物毒副作用，防止由藥物毒性引起的腎功能受損[4]。術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血液中免疫抑制劑的濃度，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制劑劑量[5]。

2.2.5 加強(qiáng)透析后的護(hù)理 DGF需臨時(shí)血液透析，透析后應(yīng)加強(qiáng)疾病觀察，一旦出現(xiàn)心悸、嘔吐和出冷汗立即處理，防止因低血壓引起的腎臟灌注不良。另外，要注意動(dòng)脈穿刺時(shí)是否有出血。

2.2.6 肺部再感染的預(yù)防 DGF最常見的并發(fā)癥是肺部感染，腎移植術(shù)后DGF的患兒，服用大劑量的免疫抑制劑，身體的抵抗力顯著降低，容易發(fā)生感染[6]。進(jìn)入和離開重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴口罩和帽子，接觸患者前要洗手。重癥監(jiān)護(hù)室紫外線消毒，3次/d，30 min/次，室內(nèi)物體表面和地板用含氯消毒液擦試3次/d。重癥監(jiān)護(hù)室每周空氣培養(yǎng)1次。進(jìn)食前后用含漱液漱口，保持口腔清潔，防止感染。鼓勵(lì)患兒深呼吸、有效咳嗽，定期進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，痰培養(yǎng)[7]。

2.2.7 防止電解質(zhì)紊亂

2.2.7.1 腹瀉的護(hù)理 在患兒腹瀉期間密切觀察大便的顏色，性質(zhì)及量，并做好記錄。做好皮膚護(hù)理，防止在使用便器過程中因拖拉拽造成皮膚損害。另外注意觀察有無電解質(zhì)紊亂。

2.2.7.2 防止左心衰及肺水腫 在少尿或無尿期間，嚴(yán)格限制水和鈉，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，合理調(diào)整輸液速度，量出為入，避免單位時(shí)間過量輸液，防止水、電解質(zhì)紊亂及水鈉潴留誘發(fā)急性左心衰竭和肺水腫。每日監(jiān)測(cè)血液生化，肝腎功能和尿常規(guī)，了解腎功能的恢復(fù)情況。

2.2.7.3 防止高鉀血癥 在DGF中，人體的蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物不能通過腎臟排出體外，鉀積聚在體內(nèi)，發(fā)生高鉀血癥，可能導(dǎo)致心律失常、心臟驟停甚至死亡[9]。應(yīng)密切觀察患兒意識(shí)，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。特別是在血液透析治療時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀的變化，嚴(yán)格限制含鉀食物和藥物的攝入[9]。

3 討論

該患者在恢復(fù)過程中先后出現(xiàn)急性左心衰、房顫，DGF、肺部感染、腹壁膿腫、腹瀉、嚴(yán)重低蛋白血癥等多種并發(fā)癥，護(hù)理過程中難度極大，經(jīng)過耐心細(xì)致的心理護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理以及多措并舉，各種并發(fā)癥均治愈，患者最終移植腎功能及其他各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常出院。

兒童腎移植有其特殊性，醫(yī)務(wù)人員必須用更多的耐心和愛心給予合理的照顧和鼓勵(lì)，及時(shí)溝通交流，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少患兒的恐懼，使之增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，積極配合治療。另外要從多方面進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并對(duì)癥處理，在觀察與處置過程中做到耐心細(xì)致，有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況，從而降低腎移植術(shù)后早期患者死亡率，提高手術(shù)成功率和治愈率。