焦國亮 畢忠艷 王曙暉 張?jiān)泼?/p>

肱骨外上髁炎是指因肘、腕關(guān)節(jié)長期勞損或用力過久，使前臂伸肌總腱在肱骨外上髁附著點(diǎn)處組織部分撕裂、損傷產(chǎn)生的慢性無菌性炎癥，又名肘外側(cè)疼痛綜合征，俗稱“網(wǎng)球肘”，是骨科軟組織損傷門診的常見病和多發(fā)病。臨床以肘關(guān)節(jié)外側(cè)局部疼痛、乏力，用力握拳、伸腕活動時(shí)疼痛加重為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、不能持物、肌力下降。多見于網(wǎng)球運(yùn)動員、廚師等前臂及腕部活動強(qiáng)度較大的人群，罹患此病的人不能做擰毛巾、掃地、書寫等動作，給日常的工作和生活帶來極大的不便[1-3]。本病高發(fā)于中老年人，但隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展、工作方式及生活模式的改變，長時(shí)間玩手機(jī)、玩電腦、活動姿勢不良及肘部防護(hù)不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е略摬〉陌l(fā)病人群逐漸呈低齡化[4]。既往本病多采用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物口服、曲安奈德等激素類藥物局部封閉、小針刀等治療，但均存在不同程度的治療弊端，如口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物胃腸道副作用大、激素類藥物不良反應(yīng)多、小針刀操作風(fēng)險(xiǎn)高等。近年來，安全有效的傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療肱骨外上髁炎得到了越來越多醫(yī)者與患者的認(rèn)可，體外沖擊波治療作為近年來新出現(xiàn)的療法，其在骨骼及軟組織疾病方面所發(fā)揮的獨(dú)特優(yōu)勢亦被大眾所認(rèn)知。秉承中西醫(yī)結(jié)合的治療理念，我院選擇2016年7月至2018年9月診治的肱骨外上髁炎患者32例，采用現(xiàn)代的體外沖擊波聯(lián)合傳統(tǒng)針刺、推拿、外貼膏藥療法治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年9月在我院診治的肱骨外上髁炎患者為觀察對象，共32例，均經(jīng)DR或MRI檢查確診，排除肘關(guān)節(jié)骨折、脫位、肌腱斷裂、神經(jīng)根型頸椎病、上肢神經(jīng)病變、腫瘤及其他器質(zhì)性病變，治療方案均得到患者本人的知情同意，其中男14例，女18例，年齡35～50歲，病程5 d～3個(gè)月，均為單側(cè)患病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]關(guān)于肱骨外上髁炎的診斷依據(jù)：有明確的肘部急性損傷或慢性勞損史；肘外側(cè)疼痛、麻木等異常感覺，呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展，可向上臂或前臂放射；活動腕部或旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)疼痛加重；肱骨外上髁、橈骨頭、肱橈關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯；伸肌腱牽拉試驗(yàn) (Mills征)陽性、抗阻力伸腕試驗(yàn)陽性；肘部DR片顯示骨質(zhì)未見異常。

1.3 治療方法 ①體外沖擊波治療：使用韓國SONOTHERA氣壓彈道式體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療。患者取端坐位，患臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲自然放于治療臺上，充分暴露患部，采用體表痛點(diǎn)定位法，在肱骨外上髁及其周圍查找最明顯的壓痛點(diǎn)1～2個(gè)，進(jìn)行標(biāo)記，均勻涂抹耦合劑，開啟疼痛治療模式，選擇R15治療探頭，能級1.8～4.0 bar、頻率12～15 Hz、脈沖數(shù)1 500～3 000次，每間隔3～5 d治療1次，治療3～5次，最晚在第5次治療后進(jìn)入休息期，治療時(shí)探頭與皮膚緊密接觸，避開重要血管及神經(jīng)，密切觀察患者反應(yīng)，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整治療強(qiáng)度，每次治療后休息15 min。②針刺治療：《靈樞·經(jīng)筋》載“以痛為輸，針劫次”，《靈樞·經(jīng)脈》指出手陽明大腸經(jīng)的主治病證為“主津所生病者……臂前痛……”，故遵循局部取穴及循經(jīng)取穴原則，選取患側(cè)阿是穴1～2個(gè)(肱骨外上髁局部最明顯的壓痛點(diǎn))、曲池、手三里、合谷穴，患者取坐位或仰臥位，常規(guī)消毒，取長度適宜的毫針，曲池、手三里、合谷穴直刺，阿是穴斜刺，待患者有酸脹感后，行提插或捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，使阿是穴針感向手指方向放射，得氣明顯后留針20 min，并輔以紅外線患部照射，有溫?zé)岣屑纯?，避免灼傷?次/d，10次為1個(gè)療程，針刺過程中避開重要神經(jīng)及血管。③推拿治療：《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩”。患者取坐位，患肢放于治療床上，醫(yī)者一手握住患肢腕部，另一手用小魚際法、多指拿揉法放松患肢前臂肌肉，用拇指按揉肱骨外上髁處及其周圍軟組織，使患者舒適放松，患肢軟組織溫?zé)崴沙冢^之，醫(yī)者拇指按壓肱骨外上髁壓痛最明顯處，輕揉伸肌腱處，并沿伸肌群走行方向用拇指按揉彈撥患肢筋肉組織，松解粘連，緩解痙攣；然后醫(yī)者一手托握患肘，拇指按壓肱橈關(guān)節(jié)間隙，其余四指扶于患肘內(nèi)側(cè)，右手握持患肢前臂遠(yuǎn)端，反復(fù)做肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)動作，待肘關(guān)節(jié)屈曲到最大限度后迅速伸直，拇指推按肱橈關(guān)節(jié)，此時(shí)多有關(guān)節(jié)彈響聲，說明肱橈關(guān)節(jié)已經(jīng)被松動或復(fù)位，術(shù)后患者自覺疼痛緩解，最后醫(yī)者以拿揉法、抖法放松患肢，結(jié)束治療，20 min/次，1次/d，7次為1個(gè)療程，推拿操作過程中，要求手法由輕到重、柔和、持久、有力、滲透，禁暴力。④活血止痛膏(安徽安科余良卿藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號Z34020905)治療：主要成分為川芎、獨(dú)活、乳香、沒藥等，適用于筋骨疼痛、關(guān)節(jié)酸痛等癥，外貼患處，1貼/d，7 d為1個(gè)療程。治療期間囑患者注意患肢保暖，防止著涼，避免腕部作用力背伸活動或上肢負(fù)舉握持重物，或擰毛巾等動作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效。參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肱骨外上髁炎療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肱骨外上髁處疼痛及壓痛完全消失，持物無疼痛感，肘關(guān)節(jié)功能正常，且隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：肱骨外上髁處疼痛及壓痛顯著減輕，持物稍有疼痛感，肘關(guān)節(jié)功能基本正常；有效：肱骨外上髁處疼痛及壓痛減輕，肘關(guān)節(jié)功能改善；無效：治療前后癥狀無明顯改善。臨床治療總有效率＝(痊愈＋好轉(zhuǎn)＋有效)例數(shù)/總數(shù)×100%。②疼痛視覺模擬量表(VAS)評分。分別于治療前和末次治療后采用VAS量表進(jìn)行疼痛評分，0分表示無痛，10分表示劇痛，患者根據(jù)自我疼痛感覺進(jìn)行評分。VAS療效評價(jià)＝(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。療效評價(jià)≥75%表示治愈，75%＞療效評價(jià)≥50%表示顯效；50%＞療效評價(jià)≥25%表示有效；療效評價(jià)＜25%表示無效[7]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 32例患者經(jīng)治療后痊愈17例，占53.1%；好轉(zhuǎn)8例，占25.0%；有效5例，占15.6%；無效2例，占6.3%，總有效率達(dá)到93.8%。患者在治療過程中無暈針、膏藥過敏等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 VAS評分 本組32例患者經(jīng)治療后并行1個(gè)月以上隨訪，治愈20例，顯效6例，有效3例，無效3例，治愈率達(dá)62.5%，總有效率達(dá)到90.6%。

3 討論

肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)學(xué)“肘勞”“痹癥”“傷筋”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于肘部筋膜慢性勞損，或體質(zhì)素虛、氣血不足、風(fēng)寒濕邪侵襲，損傷肢節(jié)筋肉，引起氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致血不榮筋，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病，其病變實(shí)質(zhì)為“不通則痛、不榮則痛”[8]；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于前臂伸肌群長期反復(fù)強(qiáng)烈的收縮、牽拉，引起伸肌總腱累積性損傷，出現(xiàn)局部撕裂、出血、機(jī)化、粘連，損傷肌腱周圍組織形成無菌性炎癥反應(yīng)，刺激其周圍的血管神經(jīng)束，局部的血供不足亦使損傷肌腱的營養(yǎng)供給不足，合成修復(fù)和重建肌腱損傷的細(xì)胞外基質(zhì)障礙，進(jìn)而引起退行性改變，最終導(dǎo)致肌腱生物力學(xué)性能降低[9-10]。故遵循“通則不痛”的治療原則，我院采用體外沖擊波聯(lián)合針刺、推拿、活血止痛膏外貼方法治療肱骨外上髁炎，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血養(yǎng)血、消腫止痛的治療效果，最終通過改善肱骨外上髁局部血液循環(huán)、消除炎癥而止痛，促進(jìn)受損組織重新修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)其功能恢復(fù)。體外沖擊波是一種高頻率的、非侵入性的機(jī)械振動波治療技術(shù)，具有沖擊效能大、靶向性強(qiáng)的特點(diǎn)，其空化效應(yīng)及應(yīng)力效應(yīng)可增加毛細(xì)血管的通透性，增強(qiáng)細(xì)胞攝氧能力，幫助肌腱細(xì)胞再生修復(fù)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，松解粘連，其痛覺阻滯效應(yīng)可改變感受器對疼痛的接受速度及其周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，抑制疼痛信號的產(chǎn)生及釋放，共同作用最終達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、松解粘連、改善血液循環(huán)、促進(jìn)組織再生修復(fù)的治療作用；配合針刺阿是穴直達(dá)病所，通調(diào)氣機(jī)、活血祛瘀止痛，針刺曲池、手三里、合谷穴祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、止痹痛；諸穴合用，共奏舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、活血止痛之功；輔以紅外線照射促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速滲出物吸收，達(dá)到消腫解痙止痛的作用；配合推拿手法疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、松解粘連、促進(jìn)組織修復(fù)及功能恢復(fù)；配合活血止痛膏外貼，進(jìn)一步加強(qiáng)活血止痛、舒筋通絡(luò)的治療效果。治療期間囑患者注意休息，避免風(fēng)寒和潮濕，并指導(dǎo)其進(jìn)行適度的功能鍛煉。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療肱骨外上髁炎，能有效改善病變組織的血液循環(huán)，加速無菌性炎癥吸收，松解粘連，促進(jìn)損傷肌腱的修復(fù)。且該治療創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛快、操作簡單、安全性高、療效顯著、患者痛苦小，值得推廣。