孫 超，趙文景，王 暉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

《證治心傳》為明末袁班所著。袁班，字體庵，明末江蘇秦郵人。據(jù)史可法《證治心傳·序》中記述，袁班乃為其幕賓，早年因侍親疾博覽方書(shū)，在為史可法運(yùn)籌韜略的間隙，鉆研醫(yī)術(shù)，因感慨當(dāng)時(shí)醫(yī)籍所載空有其名，所書(shū)臆見(jiàn)率意妄形，故在廣泛博覽其他醫(yī)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參以臨證經(jīng)驗(yàn)，闡明深?yuàn)W難懂的醫(yī)理，將自己的臨證隨筆進(jìn)行著錄而成此書(shū)。因史可法為其書(shū)作序的時(shí)間為公元1643年，故后世推斷該書(shū)成書(shū)于1643年以前。書(shū)成之后，雖得史可法賞識(shí)并準(zhǔn)備刻板發(fā)行，無(wú)奈當(dāng)時(shí)正值戰(zhàn)亂，未能及時(shí)出版，不久明朝滅亡，史可法殉國(guó)，出版一事就此擱置。1858年，清末趙觀瀾從史可法的玄孫處得到該書(shū)的殘本，趙觀瀾將此殘本進(jìn)行整理抄錄并做了點(diǎn)評(píng)，趙氏自述“未敢更易一字。稍有疑義者，附以按語(yǔ)”。1924年，浙江裘慶元將此書(shū)連同趙氏按語(yǔ)共同收錄進(jìn)《三三醫(yī)書(shū)·第二集·第二十五種》中。至此，該書(shū)才得以傳世。正是由于該書(shū)未能及時(shí)刊行于世，造成這本書(shū)一直不受醫(yī)界重視。近年來(lái)，該書(shū)在溫病學(xué)發(fā)展史上的地位逐漸為學(xué)者所發(fā)現(xiàn)認(rèn)可，認(rèn)為袁班在溫病發(fā)展史上為“直至今日仍默默無(wú)聞，但卻有驚人之論的學(xué)者”[1]?！蹲C治心傳》這本書(shū)正如史可法評(píng)價(jià)的那樣：“闡古今所必由之理，實(shí)天下所未見(jiàn)之書(shū)”。之所以獲得如此高的評(píng)價(jià)，是因?yàn)樵摃?shū)中有關(guān)溫病的闡述較同時(shí)期的吳又可更為高明，他明確提出“溫”與“瘟”性質(zhì)不同，治法不同；且詳細(xì)闡明了溫病的病因、傳播途徑、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、四時(shí)用藥，比溫病學(xué)派創(chuàng)始人葉天士早了近100年。該書(shū)涉及溫病內(nèi)容主要集中在“治病必審四時(shí)用藥說(shuō)”和“溫?zé)嵛烈弑妗敝?，現(xiàn)依據(jù)這兩篇將《證治心傳》涉及的溫病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行歸納。

1 《證治心傳》的成書(shū)背景

袁班所處的時(shí)代“兇荒饑饉，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染”，史可法也在序中描述“于戎馬倥傯之際，抽間閱勘，俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習(xí)醫(yī)者”，根據(jù)這些文字推斷，當(dāng)時(shí)正值戰(zhàn)亂，所謂“大亂之后必有大疫”，戰(zhàn)亂往往會(huì)導(dǎo)致傳染性疾病頻繁爆發(fā)；且我們推斷該書(shū)的成書(shū)年代大約在1643年以前，吳又可《溫疫論·序》中提到“崇禎辛巳年，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五、六月益甚，或至闔門(mén)傳染”，崇禎辛巳年也就是公元1641年，“南北兩直”也就包括袁班的家鄉(xiāng)南直隸省江蘇，可見(jiàn)，袁班著書(shū)之時(shí)，遭遇了溫病類(lèi)疾病的流行。據(jù)《證治心傳·溫?zé)釡匾弑妗贰敖酪詠?lái)，四時(shí)感癥，類(lèi)傷寒多，正傷寒罕見(jiàn)也。夫類(lèi)傷寒者，春溫、夏熱、濕溫、秋燥、冬溫是也”可知，當(dāng)時(shí)人們?cè)谟龅綔夭☆?lèi)疾病時(shí)，仍然沿用傳統(tǒng)的治療傷寒辛溫方法，遂致遺誤者多?！爸匕Y大疫出良醫(yī)”，這樣的社會(huì)背景必然會(huì)逼迫一些有革新思想的醫(yī)學(xué)家去思考新的治療方法，尋找新的出路。

2 溫病學(xué)術(shù)思想

2.1 溫病的病因乃為人體感受天地戾氣，且溫病異于瘟疫 《證治心傳·治病必審四時(shí)用藥說(shuō)》中認(rèn)為人體“受天地和氣而長(zhǎng)著，受天地戾氣而致疾”。天地之氣唯有清和，不偏勝才能充養(yǎng)人體，一旦有所偏勝則成戾氣使人致病。而且這樣的邪氣“乃天地間至惡之氣，必須除惡務(wù)盡”?！疤斓仂鍤舛录病钡挠^點(diǎn)與同時(shí)期吳又可所認(rèn)為的“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”不盡相同。同時(shí)，袁氏認(rèn)為溫病和瘟疫不同，不可混淆誤人，溫?zé)崾恰疤斓刂：蛞病?，瘟疫是“天地間至惡之氣”，疫癘發(fā)生有一定的社會(huì)因素，由于“兇荒饑饉，兵火之余”，且會(huì)“互相傳染”。因此袁氏將四時(shí)不同季節(jié)發(fā)生溫病的治法用藥與疫癥的治法用藥分別進(jìn)行了明確詳細(xì)的論述。趙觀瀾在此處按語(yǔ)中點(diǎn)評(píng)說(shuō)：“蓋常氣以常法治之，惡氣以峻法治之，理勢(shì)然也?！边@較之認(rèn)為“溫”“瘟”相同的吳又可，袁氏的見(jiàn)解更為正確。

2.2 溫邪入侵途徑為目鼻吸入，首先侵犯上焦肺衛(wèi) 《證治心傳·溫?zé)釡匾弑妗罚骸拔┙陜椿酿囸~，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染……緣此病邪由目鼻吸入者多?！蹦勘俏氲哪孔忠蓱?yīng)為“口”字。這與吳又可所論述的溫病自口鼻而入、直達(dá)募原也如出一轍。袁氏在論述風(fēng)溫時(shí)提及“時(shí)值初春，嚴(yán)寒將退，風(fēng)木司權(quán)，其氣善升而近燥，多犯上焦”，明確說(shuō)明風(fēng)溫乃是風(fēng)熱邪氣自上而入，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)“身熱、咳嗽、微惡寒”等肺衛(wèi)表證。這與葉天士所說(shuō)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌币彩且恢碌?，趙觀瀾在此處按語(yǔ)中點(diǎn)評(píng)說(shuō)：“自先生闡明風(fēng)性上升而氣近燥，始犯上焦，……世人僅知‘溫邪上受’一言，葉氏創(chuàng)解，而不知葉氏前已有言之哉！或者葉氏本此書(shū)而闡明其旨，由葉氏傳播，亦未可知?！?/p>

2.3 溫邪自上焦肺衛(wèi)侵入后有逆?zhèn)鳌㈨槀髦?，久延失治?huì)轉(zhuǎn)入營(yíng)分 若溫邪久延失治，則會(huì)轉(zhuǎn)入營(yíng)分，并“有逆?zhèn)?、順傳之候”。順傳乃是“又有熱極旁流，名為順傳胃府”。葉天士《葉香巖外感溫?zé)崞分杏小皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，后世王孟英分析“由上焦氣分以及中下二焦者，為順傳……而?xì)繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營(yíng)分內(nèi)陷為逆也”，從而認(rèn)為逆?zhèn)魇侨胄陌?，順傳就?yīng)該是向下傳至胃。葉氏未提及順傳之說(shuō)，乃后人分析而得，袁班在此處已明確提出“順傳胃腑”一詞，袁氏的著作比葉氏早近100年，書(shū)中竟已明確論及“肺衛(wèi)”“營(yíng)分”“逆?zhèn)鳌薄绊槀鳌钡仍~，不得不說(shuō)是驚人的。

2.4 疫癥治法在于大劑攻下，尤重舌脈的變化 《證治心傳·溫?zé)釡匾弑妗罚骸坝嘀我甙Y，大劑攻下，每多獲效。……孰不知下后邪去，脈即平復(fù)?！狈健耙源蟪袣鉃橹鞣?，隨癥加減，減至單用元明粉為極輕”，而且一定要把握治療時(shí)機(jī)“總以三候之內(nèi)為率”，否則必死無(wú)疑。使用下法辨證的關(guān)鍵在于察驗(yàn)舌苔滯膩與否以及舌苔是否為干而無(wú)津之苔。若舌苔垢膩、干而無(wú)津則應(yīng)果斷使用下法，“急下以存陰液”，不可被患者“兩手脈微弱”的假象所迷惑。隨著下法的使用，邪氣逐漸散去，舌苔也會(huì)隨之變化，直到濁苔退盡，脈平而不躁急方可停用下法，輕者兩三劑，重者八九劑。若“舌無(wú)濁垢之苔，雖見(jiàn)大熱不可用下”。舌苔是使用下法治療溫病的辨證關(guān)鍵所在。

2.5 四時(shí)溫病的病因治法和用藥 冬溫的原因?yàn)槎尽巴怆m嚴(yán)寒，而陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，若天時(shí)晴燥，雨雪稀少，則陽(yáng)失潛藏，致生冬溫之證”。冬季應(yīng)寒反暖，陽(yáng)氣失于潛藏，此處袁氏認(rèn)為冬溫發(fā)病原因?yàn)闅夂蚍闯Ｖ虏。耸恰秱摗贰胺瞧鋾r(shí)而有其氣”的觀點(diǎn)。但在治療用藥方面并非使用辛溫解表治法，而是將辛溫與輕涼搭配，外散表邪，內(nèi)清里熱。具體的方劑用蔥豉湯、杏蘇飲，“加大貝、芩、翹、銀花、牛子、甘、桔等味”。袁氏特別強(qiáng)調(diào)這類(lèi)疾病近世甚多，在治療時(shí)“須用大劑清下，不得拘執(zhí)《傷寒》成法以誤人哉?！?/p>

春季發(fā)生的風(fēng)溫，其原因?yàn)椤按簽橐粴q之首，嚴(yán)寒未退，仍防寒邪遏伏；直待春升，木氣發(fā)透，風(fēng)陽(yáng)化溫，是為風(fēng)溫”，“若時(shí)值初春，嚴(yán)寒將退，風(fēng)木司權(quán)，其氣善升而近燥，多犯上焦”。并在用藥原則上“取清輕之味清肅肺衛(wèi)”，提出“肺衛(wèi)”這一名詞，可見(jiàn)對(duì)于風(fēng)溫，袁氏的觀點(diǎn)則跳出《傷寒論》的框框，病因不再拘泥于“非其時(shí)而有其氣”，而是認(rèn)為乃是風(fēng)溫之邪侵襲上焦肺衛(wèi)所致，提出“法宜清宣輕劑”，“取清輕之味清肅肺衛(wèi)”，在這里“清”指用涼藥以達(dá)到清熱的目的，“輕”指用藥質(zhì)地要輕揚(yáng)，方能起到清解表熱的目的。具體方劑“以黃芩湯為主方，隨癥加減”，可用薄荷、牛蒡、桔梗、杏仁、大貝、蔞皮、荊芥等藥物。

夏季“初夏漸熱火旺”，宜仿春季治療風(fēng)溫之法，重加清藥的成分和劑量。長(zhǎng)夏暑濕為重，“暑濕挾雜，尤易傷人元?dú)?，消爍津液”，加上“天暑地?zé)幔松碇畾庖喟l(fā)越于外，腠理開(kāi)，汗大泄，人之脾胃因之虛弱，外因濕蒸之酷尤易感受”。治療“宜燥濕清熱”，方根據(jù)發(fā)病原因?yàn)橹惺?、畏熱乘涼、寒暑傷?yáng)等的不同，而選用六一散、白虎湯、香薷飲、蒼術(shù)啟虎湯等。秋季主燥，辨證時(shí)“當(dāng)審天時(shí)之涼暖，而分寒燥、熱燥之治”，此處袁氏雖然沒(méi)有明確提出“溫燥”和“涼燥”的名詞，但也已經(jīng)明確表達(dá)這樣的意思，用藥原則上也要有“溫潤(rùn)、甘寒之別”。

四時(shí)溫病“徒守仲景六經(jīng)成法，輒投辛溫表散，耗液傷陰”，則會(huì)發(fā)生變證，若“胃實(shí)失下，譫狂痙搐，莫救者多矣”，若順傳胃府，“宜急下以存陰液”?？梢?jiàn)，急下存陰、顧護(hù)陰津的思想不僅體現(xiàn)在袁氏治療疫病的過(guò)程中，也貫穿于治療溫病的始終。

3 結(jié)語(yǔ)

明清時(shí)期是溫病學(xué)形成和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，直至葉天士《葉香巖外感溫?zé)崞穯?wèn)世，標(biāo)志著溫病學(xué)的正式形成，在此之前，吳又可、喻嘉言、戴天章等一批醫(yī)家對(duì)于溫?zé)犷?lèi)疾病深入而詳細(xì)的論述，都在為溫病脫卻傷寒類(lèi)疾病做著不懈的努力。袁班的《證治心傳》僅3萬(wàn)余字，卻將溫病的病因、傳播途徑、治療方藥作了詳細(xì)深刻的論述，從理法方藥各層次均明確給出溫病理論的輪廓[2]?？上r(shí)值戰(zhàn)亂，該書(shū)并沒(méi)有在當(dāng)時(shí)就得到很好的推廣和流傳，其醫(yī)學(xué)思想是否對(duì)葉天士溫病學(xué)理論產(chǎn)生影響也猶未可知，但正如趙觀瀾評(píng)述的那樣，“如袁、吳同處一堂，互相討論，吳氏必不致混淆立論，溫?zé)嵩砦愦~氏發(fā)明之”[3]，溫病學(xué)理論進(jìn)程或許提前百年亦未可知。