黃瑞瑜 ，權(quán)明桃，吳華煉 ，傅小云 ，肖旋，楊靜,，陳瑤，閔玉娣

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，a護理部，b重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563003；2.貴陽護理職業(yè)學(xué)院醫(yī)療服務(wù)中心，貴州 貴陽 550081；3.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003)

膿毒性休克(septic shock，SS)又稱“感染性休克”，該類患者因感染導(dǎo)致循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常，具有較高發(fā)病率和病死率，一直是困擾重癥醫(yī)學(xué)界的難題[1]。及時合理的液體復(fù)蘇及病情監(jiān)測對于這類患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要，隨著國際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)(以下簡稱“2016 SSC 指南”)的提出，近期有較多研究不斷深入討論膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇與監(jiān)測。為此，筆者對膿毒性休克患者液體復(fù)蘇與監(jiān)測相關(guān)的研究和臨床實踐進行綜述，以期為臨床膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇及監(jiān)測提供一定參考。

1 膿毒性休克的最新定義

在2016年2月舉行的第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會上，美國重癥學(xué)會(SCCM)及歐洲重癥學(xué)會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0(Sepsis 3.0)，摒棄了既往“嚴(yán)重膿毒癥”的概念，將膿毒癥的定義更新為：機體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。并將膿毒性休克定義為：膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，盡管經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍存在低血壓，并需血管活性藥物才能維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，且血乳酸>2 mmol·L-1,其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥顯著升高[1]。

2 膿毒性休克病理生理改變的核心

因血流分布異常所致的血管內(nèi)容量絕對或相對不足及組織低灌注是膿毒性休克病理生理改變的核心。低血容量是由于全身血管廣泛舒張、毛細(xì)血管通透性增高、液體滲漏至第三間隙引起，進而出現(xiàn)心臟前負(fù)荷、心室舒張末期壓、心輸出量和全身氧輸送急劇降低[2]。

3 膿毒性休克液體復(fù)蘇與監(jiān)測要點

膿毒性休克患者因器官組織處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致組織缺氧及代謝功能障礙。因此，及早的液體復(fù)蘇和適時的監(jiān)測管理是維持循環(huán)穩(wěn)定的重要措施，可有效糾正血管內(nèi)容量不足，保證組織灌注，增加心輸出量，從而提高這類患者氧輸送與器官灌注，防止器官功能進一步衰竭，降低病死率[3]。

2013年有學(xué)者[4]提出了有助于膿毒性休克患者液體復(fù)蘇監(jiān)測與管理的“復(fù)蘇四階段”原則，即：搶救階段(salvage)、優(yōu)化階段(optimization)、穩(wěn)定階段(stabilization)以及降級階段(de-escalation)。

3.1搶救或挽救階段(salvage) 此階段患者處于致命的休克狀態(tài)，以搶救生命為原則，時間以“分鐘”計算，需快速輸注液體進行液體復(fù)蘇以糾正休克[5]。2016 SSC指南中初始液體復(fù)蘇的第一條意見就指出膿毒性休克是緊急情況，應(yīng)立即啟動治療與復(fù)蘇[1]。早在2001年Rivers等[6]研究顯示早期積極的液體復(fù)蘇可使膿毒性休克患者的病死率降低15.9%，并提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(Early Goal Directed Therapy，EGDT)。EGDT作為膿毒性休克患者最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的治療措施之一，其基本原理是最大程度地提供對患者重要器官的灌注，以優(yōu)化心輸出量。對于此階段的液體管理，Hoste等[7]的研究表明為了糾正組織灌注不足，可實施“彈丸式”的靜脈液體輸注，通常要求在15 min內(nèi)至少輸注500 mL液體。Wira等[8]在分析液體復(fù)蘇相關(guān)的研究時發(fā)現(xiàn)在病情進展期間，若液體復(fù)蘇啟動延遲，機體因持續(xù)組織灌注不足出現(xiàn)組織損傷，那時再進行液體復(fù)蘇則不能改善患者預(yù)后。Leisman等[9]通過探討膿毒癥或膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇時間，評價患者住院死亡率、住院時間和重癥監(jiān)護室(ICU)資源利用率，結(jié)果顯示，在確診膿毒癥或膿毒性休克30 min內(nèi)開展液體復(fù)蘇可顯著減少患者死亡率、ICU住院天數(shù)及總住院天數(shù)。另外，EGDT達(dá)標(biāo)時間對膿毒性休克患者的預(yù)后有一定影響，李巍等[10]的研究表明，對于迅速逆轉(zhuǎn)組織缺血、缺氧，改善疾病預(yù)后和降低病死率而言，6 h EGDT 達(dá)標(biāo)組優(yōu)于24 h EGDT達(dá)標(biāo)組。

若判定患者處于搶救階段，應(yīng)立即啟動早期液體復(fù)蘇(3 h內(nèi)至少輸注30 mL·kg-1的晶體液)，及時監(jiān)測患者的MAP是否達(dá)到65 mmHg和乳酸值是否恢復(fù)正常。另外，此階段要通過床旁容量反應(yīng)性試驗來持續(xù)觀察患者的血流動力學(xué)變化，一方面作為判斷液體復(fù)蘇不足或復(fù)蘇過度的依據(jù)，另一方面也決定著是否需要繼續(xù)大量液體輸入。一旦大量液體復(fù)蘇開始實施，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者容量反應(yīng)性的相關(guān)指標(biāo)評價病人所處的疾病階段，此時必需監(jiān)測的指標(biāo)包括：血壓、心率、乳酸值、毛細(xì)血管再充盈度、液體平衡情況、呼吸頻率、有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測參數(shù)、精神狀態(tài)改變情況。其中，研究指出無創(chuàng)超聲監(jiān)測技術(shù)具有無創(chuàng)、動態(tài)、準(zhǔn)確、重復(fù)性高等優(yōu)點，對指導(dǎo)液體復(fù)蘇有重要意義，條件允許的情況下應(yīng)積極開展[7]。如Vignon等[11]研究者運用超聲心動指標(biāo)來預(yù)測機械通氣的SS患者的液體反應(yīng)性，指導(dǎo)其早期液體復(fù)蘇進程。王會娟等[12]采用床旁超聲測量下腔靜脈直徑及呼吸變異指數(shù)用于評估機械通氣的SS患者的容量反應(yīng)性。

3.2優(yōu)化或最佳化階段(optimization) 此階段以挽救器官功能為原則，時間以“小時”度量，核心目標(biāo)從上一階段的挽救生命轉(zhuǎn)化為保持組織灌注，以預(yù)防因低灌注和組織水腫引發(fā)的器官功能不全和器官衰竭[5]。2011年英國國家病患療效及死亡機密咨詢局的報告中顯示經(jīng)液體治療的病人中至少有五分之一的病人所接受的液體治療方式不恰當(dāng)[7]。不恰當(dāng)?shù)囊后w治療方式包括液體復(fù)蘇不足和液體復(fù)蘇過度兩種情況。因而如何為患者實施正確的液體復(fù)蘇引起了重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。支琳琳等[13]探討了膿毒性休克患者不同時期進行液體負(fù)荷試驗對機體的影響，發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者發(fā)病48～72 h是可能發(fā)生液體過負(fù)荷的關(guān)鍵時期，此時期應(yīng)監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)和器官功能情況，以減少液體過負(fù)荷引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。Chen[14]提出若不考慮患者疾病的病理、生理或液體反應(yīng)性，盲目進行液體復(fù)蘇并不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。Marik和Cecconi等[15-16]的研究顯示有30%～50%的重癥、外傷及外科患者的容量反應(yīng)性恰恰為陰性，對于這類患者若盲目地在3 h內(nèi)實施30 mL·kg-1的液體復(fù)蘇計劃很可能會造成災(zāi)難性的危害。另有研究表明[17]，液體復(fù)蘇在恢復(fù)膿毒性休克患者有效循環(huán)血量的同時，也有可能導(dǎo)致肺水腫加重及液體復(fù)蘇相關(guān)性肺損傷。

復(fù)蘇不充分會提高膿毒性休克患者的器官功能障礙發(fā)生率及病死率，但復(fù)蘇過度也并未能有效提升血壓，反而會加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心功能衰竭與組織水腫，同樣會引發(fā)患者嚴(yán)重的負(fù)面?zhèn)5]。故該階段監(jiān)測的要點主要是通過評估反映出患者血流動力學(xué)情況的動態(tài)指標(biāo)，以此來判斷患者是否需要繼續(xù)補液。臨床上常根據(jù)患者容量反應(yīng)性和沖擊試驗的評估結(jié)果，靈活制定患者下一步個體化液體復(fù)蘇方案，目的是在保持組織灌注的同時警惕盲目補液對SS患者造成的危害。評估患者容量反應(yīng)性較簡便的方法是：在醫(yī)療條件允許的情況下，采用無創(chuàng)超聲技術(shù)監(jiān)測被動抬腿試驗后的心搏量變化[18]。液體沖擊試驗的做法是：在20 min內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴注300 mL生理鹽水，以評價輸液效果及其安全性。若容量反應(yīng)性和液體沖擊試驗結(jié)果都為陰性，則不推薦繼續(xù)補液。另外，研究人員還嘗試用其他方法更加客觀準(zhǔn)確地監(jiān)測SS患者的血流動力學(xué)情況。如伊敏等[19]對極其危重的膿毒性休克患者使用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(PiCCO)監(jiān)測血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)此方法可更加全面地監(jiān)測患者的血容量、全身血管阻力和心功能，為科學(xué)指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇、血管收縮藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用提供參考。余新英等[20]的研究表明將PiCCO容量指標(biāo)應(yīng)用于SS患者液體復(fù)蘇的監(jiān)測有利于穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境、大幅度縮短患者住院時間與機械通氣時間、降低死亡率。近期還有研究顯示[21]，對于有液體反應(yīng)性的膿毒性休克患者，監(jiān)測中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差/動脈-中心靜脈氧含量差比值[P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2]可預(yù)測液體復(fù)蘇后的氧代謝變化，因而可作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的一項有效敏感指標(biāo)。

3.3穩(wěn)定階段(stabilization) 該時期處于膿毒性休克患者轉(zhuǎn)歸中后期，繼發(fā)于優(yōu)化階段后的“數(shù)天”內(nèi)，以支持器官功能為原則，治療主要目的是修復(fù)受損器官功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。膿毒性休克的患者若在搶救和優(yōu)化階段得到及時恰當(dāng)?shù)木戎?，將逐漸緩解組織氧耗與氧供間的不平衡，進而使循環(huán)逐步恢復(fù)穩(wěn)定。該階段以液體丟失量和種類(如尿液、胃腸道、非顯性丟失部分)作為決定液體輸入量和種類的依據(jù)。除非患者發(fā)生明確的大量液體丟失情況，或出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定狀況，否則在該時期不需要大量液體輸入，以達(dá)到零平衡或負(fù)平衡[22]。對于膿毒性休克的重癥患者而言，已有越來越多的臨床實踐證據(jù)顯示，當(dāng)液體復(fù)蘇目標(biāo)一旦實現(xiàn)，應(yīng)避免盲目地進行維持性液體輸注，原因在于累積的液體正平衡及維持性的液體輸入將使容量負(fù)荷過重、發(fā)生病理性組織間隙水腫，加重呼吸功能損害、凝血障礙，同時也會增加腹內(nèi)壓以及腦水腫發(fā)生的概率，這將進一步加重患者器官功能障礙，明顯惡化危重患者的預(yù)后[23-24]。機體容量負(fù)荷過重可致靜脈淤血、腹內(nèi)壓升高，甚至發(fā)生腹腔室間膜綜合征，嚴(yán)重影響腹腔內(nèi)重要器官灌注[25]。姚波等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者存活組液體負(fù)平衡量顯著大于死亡組,第7天液體凈平衡累積量是影響預(yù)后的獨立危險因素之一,第7天累積液體平衡量與生存天數(shù)的負(fù)相關(guān)性最強。膿毒性休克患者在前期達(dá)到早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)后，若此時液體處于正平衡會增加病死率，而限制性液體復(fù)蘇會提高患者生存率[27]。齊穎、陳兵[28]關(guān)于膿毒性休克限制性液體復(fù)蘇的臨床研究結(jié)果說明，限制性液體復(fù)蘇是積極有效的，能提高患者生存率。徐航、劉新志[29]對因創(chuàng)傷所致的膿毒性休克患者早期給予快速補液，當(dāng) MAP上升至50～60 mmHg時減慢輸液速度且限制補液量。該研究結(jié)果表明限制性液體復(fù)蘇可保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時減少對機體內(nèi)環(huán)境的干擾，降低心肌損傷程度，提升患者的救治效果。

由于膿毒性休克患者在穩(wěn)定階段的血流動力學(xué)情況已基本穩(wěn)定，故此階段不需要以維持循環(huán)穩(wěn)定為目的的補液治療，因而監(jiān)測手段中不包括容量反應(yīng)性和液體沖擊試驗。該時期主要實施無創(chuàng)性的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，包括：生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫)、常規(guī)體格檢查(神志、末梢循環(huán)灌注、每日出入量、毛細(xì)血管再充盈度、皮膚狀態(tài)等)和部分生化檢查(器官功能指標(biāo)、血乳酸等)[7,23]。

3.4降級或降階梯階段(de-escalation) 降級階段發(fā)生在穩(wěn)定階段之后的數(shù)天到數(shù)周內(nèi)，原則是促進器官功能恢復(fù)，此時患者的休克狀態(tài)已得到完全逆轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)情況處于穩(wěn)定[22]。該階段的液體管理目標(biāo)主要是通過降低補液強度，清除體內(nèi)蓄積的多余液體，優(yōu)化液體平衡[5]。

隨著膿毒性休克患者血流動力學(xué)狀況的穩(wěn)定，全身廣泛血管舒張、血管內(nèi)血液外滲、毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加的異常情況開始逐漸恢復(fù)，使?jié)B漏至組織間隙的水腫液和細(xì)胞內(nèi)蓄積的細(xì)胞內(nèi)液開始向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，循環(huán)血容量出現(xiàn)自發(fā)增多的趨勢[30]。Boyd等[31]的研究表明膿毒性休克患者后期液體正平衡會增加患者死亡率。因此，該時期的液體監(jiān)控應(yīng)避免非必需的靜脈輸液，必要時使用利尿劑以加強排出體內(nèi)蓄積的液體，減輕患者機體的容量負(fù)荷和組織水腫，進一步促進器官功能狀態(tài)康復(fù)，縮短病程，以改善患者的臨床結(jié)局[21]。該階段主要監(jiān)測內(nèi)容是血壓、心率、血乳酸、毛細(xì)血管再充盈量、尿量、液體出入量、心輸出量。

4 小結(jié)

綜上所述，不同時期的液體復(fù)蘇策略及監(jiān)測重點對于膿毒性休克患者的診療效果及預(yù)后的改善有著舉足輕重的作用。通過以上探討膿毒性休克患者可能經(jīng)歷的疾病過程的液體復(fù)蘇策略及監(jiān)測方法，表明在膿毒性休克患者的實際診療過程中，由于不同患者或同一患者的不同疾病時期的宿主遺傳學(xué)、個體病理生理特征和感染因素等均存在著差異，并不是所有的膿毒性休克患者都會依次出現(xiàn)上文描述的嚴(yán)格的疾病四個液體管理階段，因此臨床醫(yī)護人員在為膿毒性休克患者實施液體復(fù)蘇時，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測和評估患者病情狀況和容量反應(yīng)性，根據(jù)患者所處的具體病情階段和狀態(tài)靈活地制定個性化液體復(fù)蘇方案，以期達(dá)到降低膿毒性休克患者的病死率、改善其預(yù)后的目標(biāo)。

[1] SINGER M，DEUTSCHMAN CS，SEYMOUR CW,et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.

[2] HORSTER S，STEMMLER HJ，SPARRER J,et al.Mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure in critically ill patients:comparison of CW-Doppler ultrasound cardiac output monitoring (USCOM) and thermodilution (PiCCO)[J].Acta Cardiol,2012,67(2):177-185.

[3] 萬獻堯,李文雯.感染性休克患者的液體管理[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2017,38(2):23-27.

[4] VINCENT JL，DE BACKER D.Circulatory Shock[J].New England Journal of Medicine,2013,369(18):1726-1734.

[5] 管向東,陳敏英.膿毒癥液體復(fù)蘇與器官支持[J].中國實用外科雜志,2016,36(2):161-164.

[6] RIVERS E,NGUYEN B,HAVSTAD S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].New England Journal of Medicine,2001,345(19):1368-1377.

[7] HOSTE EA，MAITLAND K，BRUDNEY CS,et al.Four phases of intravenous fluid therapy:a conceptual model[J].British Journal of Anaesthesia,2014,113(5):740-747.

[8] WIRA C，DODGE K，SATHER J,et al.Meta-analysis of protocolized goal-directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shock in the Emergency Department[J].Western Journal of Emergency Medicine,2014,15(1):51-59.

[9] LEISMAN D，WIE B，WARD M F，et al.415 Time Is of the Essence:Early Intravenous Fluid Resuscitation in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock[J].Annals of Emergency Medicine,2015,66(4):S149.

[10] 李巍,常莉.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療達(dá)標(biāo)時間對燒傷膿毒性休克患者預(yù)后的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,11(6):675-680.

[11] VIGNON P，REPESSé X，BéGOT E,et al.Comparison of echocardiographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2017,195(8):1022-1032.

[12] 王會娟,賈彤,李樹鐵,等.超聲測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)評估機械通氣膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,47(6):551-555.

[13] 支琳琳,馮偉,郭軼男,等.感染性休克患者不同時期液體負(fù)荷對機體影響的前瞻性臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(1):13-16.

[14] CHEN L.Don't go chasing waterfalls:Excessive fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Nurs Q,2016,39(1):34-37.

[15] MARIK PE.Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation[J].Crit Care Med,2016,44(10):1920-1922.

[16] CECCONI M,HOFER C,TEBOUL JL,et al.Fluid challenges in intensive care:the FENICE study:A global inception cohort study[J].Intensive Care Medicine,2015,41(9):1529-1537.

[17] MONNET X，TEBOUL JL.Volume responsiveness[J].Curr Opin Crit Care,2007,13(5):549-553.

[18] 馬旭輝,方強.被動抬腿試驗對感染性休克患者的容量反應(yīng)性評價[J].上海醫(yī)學(xué),2016，39(10):603-607.

[19] 伊敏,么改琦,郭向陽.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測下膿毒性休克患者心功能變化的前瞻性研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(1):22-27.

[20] 余新英,張清,楊文靜,等.PICCO容量指標(biāo)在感染性休克液體復(fù)蘇的監(jiān)測及護理分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(33):5117-5118.

[21] 張北源,劉寧,顧勤.P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2對成人膿毒性休克患者液體復(fù)蘇后氧代謝變化的預(yù)測價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2017,16(1):15-22.

[22] 劉暢,李建國.感染性休克液體管理策略[J].中國實用內(nèi)科雜志,2015,35(11):904-906.

[23] SILVA PL,PELOSI P,ROCCO PR.Fluids in acute respiratory distress syndrome:pros and cons[J].Current Opinion in Critical Care,2014,20(1):104-112.

[24] WIEDEMANN HP,WHEELER AP,BERNARD GR,et al.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].New England Journal of Medicine,2006,354(24):2564-2575.

[25] MULLENS W，ABRAHAMS Z，F(xiàn)RANCIS GS,et al.Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2009,53(7):589-596.

[26] 姚波,劉大為,王小亭,等.液體負(fù)平衡對感染性休克患者臨床預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(41):3206-3210.

[27] SIRVENT JM，F(xiàn)ERRI C，BARA,et al.Fluid balance in sepsis and septic shock as a determining factor of mortality[J].Am J Emerg Med,2015,33(2):186-189.

[28] 齊穎,陳兵.膿毒性休克限制性液體復(fù)蘇的臨床研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,23(4):324-326.

[29] 徐航,劉新志.限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷致膿毒性休克患者血流動力學(xué)及心肌損傷的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(1):74-76.

[30] INCE C.Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation[J].Critical Care,2015,19(S3):S8.

[31] BOYD JH,FORBES J,NAKADA TA,et al.Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality[J].Crit Care Med,2011,39(2):259-265.