劉勤芬，黃丹丹，占強(qiáng)，王輝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 無錫 214023)

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一種較為罕見的胰腺腫瘤[1]，屬交界性腫瘤，易與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等其它腫瘤相混淆，造成誤診，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)的誕生，使EUS由單純的影像學(xué)解讀進(jìn)一步提高到細(xì)胞病理學(xué)及組織病理學(xué)診斷的高度，本文通過報告一例EUS-FNA診斷胰腺實性假乳頭狀瘤，探討其診療過程。

1 臨床資料

男，50歲，2015年3月5日，患者因“反復(fù)右上腹痛1個月”入院，腹痛向右肩背部放射，間歇性發(fā)作。入院前行B超檢查：膽囊炎、膽囊結(jié)石。門診“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”收入南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院肝膽外科。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹輕壓痛，肝脾肋下未及。入院后行腹部CT三期掃描：胰腺頸體部見稍低密度結(jié)節(jié)影，大小約30 mm×20 mm，邊緣見鈣化，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，診斷胰頸體部占位。腹部增強(qiáng)MRI：胰頸體部見斑片狀異常信號，大小約33 mm×21 mm。增強(qiáng)后動脈期呈輕中度不均性強(qiáng)化，延遲期呈不均勻性延遲性強(qiáng)化(圖1)。經(jīng)術(shù)前討論，為進(jìn)一步明確占位性質(zhì)，3月16日超聲內(nèi)鏡下在胃體掃查胰腺，在胰頸部見一低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，大小約13.7 mm×16.8 mm，毗鄰脾動脈、脾靜脈、門靜脈起始部，內(nèi)見散在鈣化灶(圖2)。在超聲引導(dǎo)下順利行EUS-FNA，穿刺胰腺兩次。術(shù)中診斷胰頸部占位，疑似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。病理細(xì)胞學(xué)檢查：大小及形態(tài)較一致的卵圓形細(xì)胞，輕度異型，疑是內(nèi)分泌細(xì)胞(圖3)。為明確診斷，排除手術(shù)禁忌后，患者及近親屬知情同意，于3月26日在全麻下行膽囊切除+胰腺探查術(shù)。術(shù)中探查見胰腺頸部及胰體部占位，脾靜脈及動脈受侵，于是行胰頸、胰體+脾切除術(shù)。術(shù)后病理示：胰腺實性假乳頭狀瘤(低度惡性)(圖4)。

2 討論

SPTP是一種較為罕見的胰腺腫瘤[1]，屬交界性腫瘤，具有潛在低度惡性，發(fā)病率低，好發(fā)于年輕女性。患者多無癥狀，當(dāng)腫塊最大徑大于5 cm時，可能出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如腹痛、腹脹、腹部不適、嘔吐、體質(zhì)量減輕等。

臨床上最常用的影像學(xué)檢查有超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲等[2]。CT和MRI等影像學(xué)檢查的胰腺實性假乳頭狀瘤定位診斷準(zhǔn)確率高于腹部超聲，在本例中也得到證實。該瘤易與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相混淆。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的超聲特征一般為胰腺內(nèi)圓形或類圓形低回聲音影，體積較小，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，周圍無淋巴結(jié)腫大。如腫瘤直徑大于3 cm，則邊界多欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，并可見因局部壞死形成的無回聲區(qū)[3]。兩者超聲特征極為相似，故超聲檢查易誤診。所幸的是兩者首選的治療手段均為手術(shù)切除。

SPTP還需與以下疾病鑒別：(1)胰腺癌。胰腺癌男性多見，好發(fā)于40歲以上的中老年人，大多位于胰頭部，可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫瘤標(biāo)志物癌抗原19-9(CA19-9)可升高。胰腺癌超聲檢查形態(tài)不規(guī)則，無包膜，有浸潤表現(xiàn)；內(nèi)多為非均勻的實性回聲。(2)囊腺瘤。囊腺瘤好發(fā)于女性，漿液性囊腺瘤多見于頭頸部，黏液性囊腺瘤多見于體尾部，腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、CA19-9均正常。囊腺瘤超聲多表現(xiàn)為類圓形囊性無回聲，囊壁光整連續(xù)；內(nèi)壁可附有突向腔內(nèi)的乳頭狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部均以囊性為主，可見多少不一，厚薄不等的條帶狀分隔，隔帶及囊壁上可見斑點(diǎn)狀鈣化的強(qiáng)回聲[4]。(3)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，好發(fā)于中老年男性，超聲內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)又很相似，易造成誤診。增加穿刺次數(shù)獲得足夠的細(xì)胞或組織送病理學(xué)檢查，可增加胰腺穿刺術(shù)診斷的成功率。為了進(jìn)一步明確胰腺腫瘤性質(zhì)，我們行超聲內(nèi)鏡檢查并胰腺穿刺。文獻(xiàn)報道胰腺實性假乳頭狀瘤的超聲特征，通常表現(xiàn)為邊界清楚、低回聲的囊實性病變[2]。超聲內(nèi)鏡對胰腺腫瘤(尤其是最大徑大于3 cm的胰腺腫瘤)的診斷優(yōu)于CT和MRI。有研究顯示，EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的敏感度和準(zhǔn)確度均可達(dá)84%，特異度可達(dá)97%，并發(fā)癥發(fā)生率約為6.3%，且多為自限性[1]。本例再次證實EUS明顯優(yōu)于腹部超聲。EUS對胰腺腫瘤有著特有的影像學(xué)表現(xiàn)，而且EUS-FNA獲取穿刺物做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，為胰腺腫瘤的診斷提供可靠依據(jù)。但是術(shù)前細(xì)針抽吸活檢技術(shù)本身的局限性常使病理醫(yī)生不能做出準(zhǔn)確診斷，其細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)與胰腺其他良性或低度惡性腫瘤有很多類似的表現(xiàn)，易誤診[5]。本例患者病理醫(yī)生給予疑似內(nèi)分泌腫瘤的診斷也說明該腫瘤容易誤診。免疫組織化學(xué)檢查對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和鑒別診斷具有重要意義，波形蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、CD10多呈彌散陽性，部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)S100、角蛋白、嗜鉻蛋白A、突觸素[3]。

患者行EUS-FNA術(shù)后未出現(xiàn)不適癥狀，說明FNA是一種操作簡單、損傷小并且準(zhǔn)確率較高的方法[6]。目前治療SPTP的首選治療方法是手術(shù)切除，術(shù)后預(yù)后良好。

總之，EUS-FNA的誕生，使EUS由單純的影像學(xué)解讀進(jìn)一步提高到細(xì)胞病理學(xué)及組織病理學(xué)診斷的高度[7]。EUS-FNA作為一種微創(chuàng)性診斷技術(shù)正為越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可，在胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷上，其可基于影像學(xué)與細(xì)胞病理學(xué)兩方面信息，作出較全面的診斷，為臨床的下一步治療提供依據(jù)。

[1] 徐麗明，王少峰，唐文，等.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺確診胰腺實性假乳頭狀瘤一例[J].中華消化雜志，2014，34(12)：857.

[2] 宋禾，董明，周建平，等.胰腺實性假乳頭狀瘤臨床診治分析[J].中華普通外科雜志，2016，31(1)：1-3.

[3] 黃任祥，許岸高.超聲內(nèi)鏡診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(23)：3715-3717.

[4] 李吉昌，劉紹玲，石珊，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤的超聲診斷與分型價值的探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(7)：526-528.

[5] 寇曉霞，袁振剛，錢其軍.胰腺囊實性假乳頭狀腫瘤11例臨床病理分析[J].中華胰腺病雜志，2015，15(5)：336-337.

[6] 周莉，陳冰，馬廣貞，等.B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞塊對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38(7)：40-41.

[7] 徐瑩，諸琦，孫蘊(yùn)偉.內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)在胃淋巴瘤的診斷及分期中的應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(1)：53-55.