佘小偉,盧爽,鄧末宏

(1.荊州市第一人民醫(yī)院口腔科 湖北 荊州 434000；2.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,湖北 荊州 434020；3.武漢大學(xué)口腔頜面外科,湖北 武漢 430034)

關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中常見類型，臨床癥狀可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口偏斜甚至張口受限等，咬合板的佩戴是其治療方法之一[1-3]。咬合板是一種可摘的矯治器，由硬質(zhì)樹脂制作而成。咬合板種類繁多，其中穩(wěn)定性咬合板是臨床上常用的咬合板，又稱為平面板、肌松馳咬合板，覆蓋全牙列，咬合面光滑平坦，在牙尖交錯位或正中關(guān)系位時與對牙廣泛、均勻接觸，無尖窩接觸，無非工作接觸。本研究對使用穩(wěn)定性咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位病例進(jìn)行療效評價。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年12月荊州市第一人民醫(yī)院口腔科通過顳下頜關(guān)節(jié)許勒位片和關(guān)節(jié)上腔造影等臨床檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者32例，臨床表現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響或雜音、張口偏斜或張口受限等。而且患者無全身系統(tǒng)性疾病及代謝異常，無精神心理障礙，3個月內(nèi)未接受過任何關(guān)于顳頜關(guān)節(jié)的治療且依從性良好。所有患者簽署了關(guān)于本次研究的知情權(quán)同意書；研究經(jīng)荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。

1.2穩(wěn)定性咬合板的制作制取上下頜印模，磨牙區(qū)打開2～3 mm，即患者正中咬合時，關(guān)節(jié)彈響正好消失的高度，一般不得大于息止頜間隙；蠟記錄并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系。本組病例均采用上頜咬合板，其主要是因為上頜固位良好，異物感較下頜小。咬合面的制作關(guān)鍵在于使咬合接觸呈點狀，接觸面盡量小，在其周圍形成一小的光滑平面，利于下頜在咬合板上均勻滑動；為減輕關(guān)節(jié)區(qū)壓力，只在前伸合時前牙區(qū)輕接觸；整個咬合板固位要穩(wěn)定。

1.3咬合板的戴用通常全天24 h戴用，癥狀好轉(zhuǎn)后平時可不戴，只在進(jìn)食和夜間戴用；待其癥狀消失后平時和進(jìn)軟食可不戴，只在進(jìn)硬食和夜間戴用；逐漸過渡到只在夜間戴用；最后只在出現(xiàn)應(yīng)激性癥狀期間戴用。佩戴初期2～4周復(fù)診一次，后期可每月復(fù)診一次，療程6～8周。每次復(fù)診要由同一名醫(yī)師適時檢查并調(diào)整咬合面，保證上下頜骨關(guān)系穩(wěn)定；并且還要適時通過影像學(xué)檢查了解髁狀突、關(guān)節(jié)間隙的改變，通常顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)間隙X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)后上間隙變小，髁狀突常伴隨后移位[4](見圖1)。

1.4療效評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)本組患者均以治療后2個月行療效評估，以治療前后疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響、張口度的改善以及主觀滿意度進(jìn)行評估。所有檢查、問卷及評價均由同一人完成。疼痛的評價主要以可視模擬疼痛標(biāo)尺(visual assess system，VAS)評估治療前后的疼痛程度[5]，即劃一條10 cm線段，左端代表無疼痛，為0分,右端代表最嚴(yán)重的疼痛，為10分，患者根據(jù)自己的疼痛感受作標(biāo)記，醫(yī)生根據(jù)標(biāo)記點進(jìn)行量化；關(guān)節(jié)彈響是根據(jù)彈響聲音大小以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化表示；張口度是根據(jù)上下中切牙切緣間距離測量患者主觀評價，分為有效、無效及加重3個等級。

圖1 32例顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位治療前(A)和治療后(B)的X線片表現(xiàn)

1.5統(tǒng)計學(xué)方法本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較治療前后各項指標(biāo)的差異采用配對比較的t檢驗，對治療療效進(jìn)行評估。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

穩(wěn)定性咬合板治療前后疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響以及張口度的比較，均表明前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

患者主觀評價：疼痛改善32例患者均評價有效，關(guān)節(jié)彈響和張口度的改善各有1例患者評價無效。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位32例穩(wěn)定性咬合板治療療效

3 討論

咬合板是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一種可逆、保守的治療方法。咬合板的種類繁多，如：穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、軟彈性咬合板、合調(diào)位性咬合板、前牙咬合板等。每一種咬合板都有其特定的適應(yīng)證，但在治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病方面均有如下共性[6]：(1)分離上下頜，重建符合肌生理狀態(tài)下頜閉合型；(2)重新建立適宜的功能和狀態(tài)，減少異常肌活動，增強下頜開口反射，松弛升頜肌群，活躍降頜肌群；(3)減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，重新協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)位置的穩(wěn)定；(4)減少異常頜力；(5)心理暗示作用。

穩(wěn)定性咬合板屬于全牙列接觸型，其臨床副作用甚小，臨床適應(yīng)范圍廣泛。其制作上下頜均可，咬合板面與對頜牙功能尖呈點狀接觸，光滑，無尖窩鎖結(jié)作用，利于下頜調(diào)整位置以及功能的恢復(fù)[7]。導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位這種盤-髁關(guān)系異常的因素有很多，如因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素、不良姿勢等。穩(wěn)定性咬合板通過改善關(guān)節(jié)-肌肉-咬之間的協(xié)調(diào)性，暫時改變下頜位置，增加關(guān)節(jié)盤后組織的適應(yīng)性，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，髁突前移以適應(yīng)前移位的關(guān)節(jié)盤，最終使得關(guān)節(jié)盤和髁突獲得一個良好的暫時性盤-髁關(guān)系[8-9]。但是如果關(guān)節(jié)盤前移位嚴(yán)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤變形，由于其盤后組織彈性回復(fù)能力有限，在咬合板的戴用、療程以及調(diào)整上就存在差異。

穩(wěn)定性咬合板戴用后要適時復(fù)診，一旦盤后組織適應(yīng)，應(yīng)逐步磨掉咬合板，直至上下頜骨關(guān)系穩(wěn)定，使得關(guān)節(jié)在已適應(yīng)的纖維組織上正常的行使功能。使用療程6～8周，在緩解關(guān)節(jié)疼痛方面，本組患者全部有效，這主要與穩(wěn)定性咬合板均勻的頜接觸消除了牙尖斜面對頜位的機械導(dǎo)向作用，下頜重新協(xié)調(diào)位置，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定有關(guān)；張口度的改善是由于戴用咬合板后，關(guān)節(jié)腔壓力減少，炎性粘連組織松解，從而改善張口。

穩(wěn)定性咬合板佩戴后升高頜位垂直距離，神經(jīng)-肌肉-咬合三者協(xié)調(diào)重新建立新的盤髁關(guān)系，前移位的關(guān)節(jié)盤組織得到適應(yīng)或修復(fù)的機會，避免運動中的髁突與關(guān)節(jié)盤發(fā)生碰撞、擠壓產(chǎn)生彈響。如果半年后關(guān)節(jié)彈響癥狀仍存在，建議考慮其他治療方法，因為關(guān)節(jié)盤前移位的過程中，往往伴隨關(guān)節(jié)盤、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨以及盤后組織的病理變化[10]，其中有的病理改變是難以恢復(fù)的，勢必就會影響關(guān)節(jié)盤的復(fù)位效果。因此在戴用咬合板的同時，配合使用一些其它輔助治療方法，更利于癥狀緩解。

通過對佩戴穩(wěn)定性咬合板的患者隨訪檢查，術(shù)后X線片和關(guān)節(jié)造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)髁狀突的位置發(fā)生前移，表明盤-髁位置在重新改建，其臨床癥狀也得到明顯改善。但是其遠(yuǎn)期效果，仍需進(jìn)一步觀察。

[1] XNAGATA K,MARUYAMA H,MIZUHASHI R,et al.Efficacy of stabilization splint therapy combined with non-splintmultimodal therapy for treating RDC/TMD axis I patients:a randomized controlled trial[J].J Oral Rehabilit,2015,42(12):890-899.

[2] WSAAELL RW,ADSMS N,KELLY PJ.The treatment of temporomandibular disorders with stabilizing splints in general dental practice:one-year follow-up [J].J Am Dent Assoc,2006,137(8):1089-1098.

[3] EKBERG E,NILNER M.Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disoeder patients with myofascial pain after 6 and 12 months[J].Acta Odontol Scand,2004,62(6):343-349.

[4] 王瑞永，馬緒臣，張萬林，等.顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)間隙改變的X線研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,28(3)：303-305.

[5] WASSELL RW,ADAMS N,KELLY PJ.Treatment of temporomandibular disorders by stabilizing splints in general dental practice:results after initial treatment [J].British Dent,2004,197(7):45-49.

[6] 吉利,龍星,賀紅.咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的療效評價[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2008,24(1):78-81.

[7] 陳啟林，胡孝麗，龍星，等.再定位咬合板和穩(wěn)定性咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,35(7)：431-433.

[8] OK SM,LEE J,KIM YI,et al.Anterior condylar remodeling observed in stabilization.Splint therapy for temporomandibular joint osteoarthritis[J].Oral surgery Oral medicine Oral pathology and oral radiology,2014,118(3):363-370.

[9] OKESON JP.Joint intracapsular disorders:diagnostic and nonsurgical management considerations[J].Dent Clin North Am,2007,51(1):85-103.

[10] SCHMITTER M,ZAHRAN M,DUC JM,et al.Conservative therapy in patients with anterior disc displacement without reduction using 2 common splints:a randomized clinical trial [J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63(9):1295-1303.