吳隘紅 黃曉玲

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)患者最主要的替代療法，維持HD通路的通暢對于ESRD患者的生存和生活質(zhì)量至關(guān)重要[1-2]。臨床常用的HD通路有自體動靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula, AVF)、動靜脈移植物(arteriovenous fistula graft, AVG)和中心靜脈置管(central venous dialysis catheter,CVC)[1]。與AVG和CVC相比，AVF具有通暢率更好，感染、死亡、心血管意外等并發(fā)癥更少，醫(yī)療成本更低等優(yōu)勢，被NKF-DOQI推薦為首選的HD通路[1-10]。然而，AVF容易出現(xiàn)狹窄或血栓形成等并發(fā)癥

而導(dǎo)致AVF失功。其中血栓形成導(dǎo)致AVF失功的患者大多是在AVF部分狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成[11]，如何及早發(fā)現(xiàn)并治療AVF血栓形成對于ESRD患者至關(guān)重要，本文就超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的評估、診斷與治療中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 AVF血栓形成原因與術(shù)前評估

隨著ESRD發(fā)病率的增加，HD的需求日益增長[6]。AVF是ESRD患者的首選HD通路，但ESRD患者全身性異常，如尿毒癥、全身性炎癥、內(nèi)皮功能紊亂、血脂異常、甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、高鈣血癥等伴有大量血管異常，如內(nèi)膜增生、血管鈣化、動脈粥樣硬化等，且患者多為高齡、常合并其他血管性病變及慢性病變，如糖尿病、高血壓等，易致AVF術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等并發(fā)癥[3-4,6-7,9,12-13]。另外，手術(shù)經(jīng)驗不足、術(shù)前血管測繪不充分、女性、用前臂動靜脈瘺、較小的動脈、引流靜脈直徑2～3 mm與魚精蛋白的使用均可導(dǎo)致早期血栓形成[6]?；颊叩倪x擇、充分術(shù)前定位和適當(dāng)經(jīng)驗的手術(shù)團隊對于預(yù)防血栓形成非常重要[6]。因此，術(shù)前評估動靜脈整體情況來確定是否適合造瘺、內(nèi)瘺的最合適位置、制定適合患者的計劃及評估內(nèi)瘺失功風(fēng)險對ESRD患者具有重要的意義[14-15]。Hossain等[14]研究250例術(shù)前單純物理檢查與66例術(shù)前超聲檢查，表明術(shù)前單純物理評估血管的內(nèi)瘺失功危險度是術(shù)前超聲評估血管的3.65倍(P<0.001)，故臨床常在物理評估的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲評估。Eoin等[15]綜述靜脈內(nèi)徑篩選標(biāo)準(zhǔn)為1.60～2.60 mm。Gaetano等[5]提到理想的靜脈距皮深度<6.00 mm，動脈內(nèi)徑≥2.00 mm，使用止血帶的最小靜脈直徑為2.50 mm。焦榮紅等[16]研究的60例患者篩選標(biāo)準(zhǔn)為頭靜脈內(nèi)徑≥1.80 mm，橈動脈內(nèi)徑≥1.60 mm，收縮期最大流速≥30 cm/s，內(nèi)瘺成功率為90.90%。薄華穎等[17]研究的78例患者篩選標(biāo)準(zhǔn)為淺靜脈血管直徑≥2.50 mm，動脈直徑≥2.00 mm，內(nèi)瘺成功率為94.90%。盡管術(shù)前動靜脈的篩選標(biāo)準(zhǔn)目前暫未統(tǒng)一，超聲在術(shù)前評估篩選患者并制定適合患者的計劃及評估內(nèi)瘺失功風(fēng)險上仍然起著非常重要的作用。

2 AVF血栓形成的診斷

對于多數(shù)ESRD患者，盡管經(jīng)過術(shù)前超聲評估不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，AVF仍是其首選HD通路，遂對此類ESRD患者進行適當(dāng)干預(yù)，如球囊輔助成熟等以充分利用患者的血管資源并促進內(nèi)瘺成熟。但因ESRD患者全身及血管條件差，AVF反復(fù)穿刺等原因，AVF容易并發(fā)血栓形成而致AVF失功，及早發(fā)現(xiàn)AVF血栓形成并適當(dāng)干預(yù)對ESRD患者至關(guān)重要。

臨床觸診動靜脈震顫消失或減弱、聽診動靜脈內(nèi)瘺血管雜音消失或減弱、透析過程中或之后出血過多或靜脈高壓、內(nèi)瘺成熟不良、血管通路不良和/或再循環(huán)增加時，均需警惕AVF血栓形成或狹窄[9,18]。此時，高頻超聲可顯示管腔內(nèi)低回聲或中等回聲或高回聲，部分或全部充填管腔，相應(yīng)部位管腔狹窄，探頭加壓管腔可不出現(xiàn)明顯變形，彩色多普勒示充盈缺損或無血流時提示血栓形成[19]。血栓形成常致管腔狹窄，收縮期峰值速度≥500 cm/s[18]、收縮期峰值血流速度比≥2.00均提示AVF狹窄≥50%[20]。孟臨俠等[19]研究100例患者以血流量<330 mL/min評估動靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95.00%和88.00%，以血流量及彩色多普勒聯(lián)合評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積達到0.96(95%CI=0.91～0.99)。超聲可從二維與血流動力學(xué)方面綜合評估內(nèi)瘺血栓形成[15]，通過觀察血栓的位置、大小等，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的影像學(xué)信息。

臨床出現(xiàn)可疑AVF血栓形成或狹窄的癥狀或物理檢查時，應(yīng)及早結(jié)合超聲檢查以早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥，并進行適當(dāng)處理，從而減少ESRD患者血管資源的浪費。

3 AVF血栓形成的治療

AVF血栓形成是HD通路的常見并發(fā)癥。AVF血栓形成時的處理方法主要有：介入取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建、尿激酶溶栓、球囊取栓。介入取栓術(shù)創(chuàng)傷小，但費用及技術(shù)要求高，不能普遍開展；手術(shù)切開取栓再栓率高，并發(fā)癥多；內(nèi)瘺重建術(shù)創(chuàng)傷大且不能很好地保留患者有限的血管資源，常用于晚期血栓形成。對于急性期或早期血栓形成，臨床普遍通過尿激酶溶栓或球囊取栓術(shù)治療[10,21-22]。隨著超聲在介入領(lǐng)域中的應(yīng)用，因超聲引導(dǎo)較DSA引導(dǎo)具有價格低廉、避免電磁輻射、無需造影劑及實時監(jiān)測等優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入治療在臨床應(yīng)用中越來越廣泛[10,15]。

尿激酶溶栓治療具有價格低廉、損傷小、并發(fā)癥少、成功率高且操作簡便等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用廣泛，其最佳治療時間在血栓形成6 h內(nèi)，最好<48 h[22-23]。相較于普通溶栓治療，超聲引導(dǎo)下尿激酶溶栓術(shù)能精準(zhǔn)定位血栓位置以避免重復(fù)穿刺，能監(jiān)測溶栓效果以提高溶栓效率及成功率，并減少并發(fā)癥，且可在超聲引導(dǎo)下通過抽插、扭動導(dǎo)管碎栓而加快內(nèi)瘺再通[11]，其在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著越來越重要的作用。

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、取栓成功率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥和圍術(shù)期病死率低、可在超聲或DSA監(jiān)視下準(zhǔn)確引導(dǎo)等優(yōu)點而備受青睞[24]，但其價格昂貴、操作相對復(fù)雜、對術(shù)者技術(shù)要求較高、基層醫(yī)院開展相對困難，故在臨床應(yīng)用受限。

因血栓形成導(dǎo)致AVF失功的患者大多是在AVF部分狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，故單純?nèi)芩ㄐЧ芳裑11]。Hegab等[25]研究表明血管內(nèi)治療是AVF血栓形成的微創(chuàng)搶救技術(shù)。Afsha等[10]研究表明超聲引導(dǎo)下PTA在急性栓塞患者中安全、有效，可在去除血栓的同時擴張狹窄段，是有前景的治療方法，但目前相關(guān)研究報道較少，有待進一步研究。

4 展望

AVF作為ESRD患者的首選HD通路，維持AVF的通暢性至關(guān)重要。然而，ESRD患者常全身及血管條件差，反復(fù)穿刺透析等因素使得AVF容易出現(xiàn)血栓形成或狹窄等并發(fā)癥而致AVF失功[3-4,6-7,9,12-13]，及早評估、診斷和治療AVF血栓形成及其所致狹窄至關(guān)重要。超聲可在AVF術(shù)前評估動靜脈整體情況來確定評估篩選患者是否適合造瘺、內(nèi)瘺的最合適位置、制定適合患者的計劃及評估內(nèi)瘺失功風(fēng)險[14-15]；可在AVF術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和診斷AVF血栓形成或狹窄等并發(fā)癥，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的影像學(xué)信息[15,18-20]；超聲引導(dǎo)下介入治療安全、有效、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少[10,25]，超聲引導(dǎo)下PTA可在去除血栓的同時擴張狹窄段[10]，將是治療AVF血栓形成的一種有前景的治療方法。

綜上所述，超聲是一個良好的評估、診斷和監(jiān)測工具，合理利用超聲有益于充分利用ESRD患者有限的血管資源，改善其生活質(zhì)量。