高亮霞 葉 蕾 楊小青

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1-2]。我國12%～25%的糖尿病患者有DFU，因DFU導(dǎo)致的截肢占非創(chuàng)傷性截肢的85%[3]。DFU治療時(shí)間長、費(fèi)用高、病情復(fù)雜，常給糖尿病患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。目前，臨床上多采用封閉負(fù)壓引流(vaccum seaming drainage,VSD)技術(shù)治療DFU[4-5]。但VSD治療DFU患者術(shù)后因長期臥床、行動(dòng)不便，害怕牽拉管道或疼痛而不敢活動(dòng)，導(dǎo)致患者鍛煉減少，且本身足部微循環(huán)差，極易產(chǎn)生下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，對VSD治療DFU患者加強(qiáng)功能鍛煉十分重要。本研究旨在設(shè)計(jì)早期量化功能鍛煉方案，探討該方案對VSD治療DFU患者術(shù)后康復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年12月至2018年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形科收治的采用VSD治療DFU的67例患者為研究對象，其中男性42例，女性25例。將2013年12月至2015年11月收治的32例患者作為對照組，將2015年12月至2018年1月收治的35例患者作為干預(yù)組。兩組患者的性別、年齡、病程、潰瘍面積、Wagner分級、發(fā)病部位、入院時(shí)小腿圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO提出的DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，足潰瘍Wagner分級為Ⅱ～Ⅴ級[7]，潰瘍面積1.5 cm×2 cm～7.5 cm×8 cm；②意識清楚、認(rèn)知正常的患者；③肢體活動(dòng)功能正常者；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受特殊藥物如抗凝劑、免疫抑制劑、化療藥等治療者；②存在其他影響糖尿病足愈合的疾病，如腫瘤、骨髓炎、嚴(yán)重臟器功能損害、免疫功能低下、血液系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓、下肢水腫等。

1.3 方法 對照組：給予常規(guī)護(hù)理，在術(shù)后維持術(shù)區(qū)敷料持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，給予慶大霉素溶液沖洗，保持引流通暢、患肢抬高、防止腫脹的基礎(chǔ)上，管床護(hù)士每日注意觀察患者足部腫脹、皮溫及感覺等情況，并口頭指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉。干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)上，配合制定早期量化功能鍛煉方案。入院當(dāng)天即由責(zé)任護(hù)士向患者解釋早期功能鍛煉的重要性，從入院后即開始指導(dǎo)患者每天3組的床上功能鍛煉。①提腳跟運(yùn)動(dòng)，將雙腿伸直抬起腳跟15 cm，停頓2 s再提起、放平，每組10個(gè)動(dòng)作；②直抬腿運(yùn)動(dòng)，即將雙腿分別伸直抬高30°，保持2 s放下，每組做10個(gè)動(dòng)作；③彎抬腿運(yùn)動(dòng)，即雙腿輪流抬高45°并且彎曲膝蓋，保持2 s放下，每組10個(gè)；④踝泵運(yùn)動(dòng)，包括屈伸動(dòng)作和環(huán)繞動(dòng)作。屈伸動(dòng)作即患者放平雙腿向上勾起腳尖至最大程度，做跖屈運(yùn)動(dòng)，保持10 s，再下壓腳尖至最大程度，保持10 s，做背伸運(yùn)動(dòng)；環(huán)繞動(dòng)作即踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針逆時(shí)針方向交替進(jìn)行，動(dòng)作幅度要盡量做到最到位；⑤腓腸肌按摩：動(dòng)作結(jié)束后根據(jù)病情由患者自己或者家屬對雙下肢進(jìn)行擠捏按摩，放松小腿肌肉。每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)長控制在20～30 min，一般安排在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前護(hù)士注意觀察患者的餐后血糖，運(yùn)動(dòng)過程中護(hù)士觀察患者有無面色蒼白、呼吸急促、心慌、出冷汗等癥狀，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)。同時(shí)護(hù)士要觀察VSD敷料保持真空負(fù)壓狀態(tài)，并且將患者的VSD管道近端用固定器妥善固定在腿部，防止?fàn)坷?。管床護(hù)士用鍛煉執(zhí)行表每天監(jiān)督及記錄患者功能鍛煉執(zhí)行情況，在完成的項(xiàng)目欄里打“√”，根據(jù)動(dòng)作的合格度、完成度進(jìn)行效果評價(jià)(優(yōu)、良)，對于評價(jià)良好的患者，護(hù)士及時(shí)糾正動(dòng)作，提出改進(jìn)意見。對于手術(shù)后帶有VSD管道的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鍛煉的宣教工作，告知術(shù)后鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)。干預(yù)組患者在整個(gè)住院期間實(shí)施量化功能鍛煉方案，并在出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) ①DVT發(fā)生率：在二期植皮術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查下肢彩色多普勒超聲，觀察有無DVT發(fā)生，并計(jì)算DVT發(fā)生率(發(fā)生血栓例數(shù)/總?cè)藬?shù))。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：均勻低回聲，靜脈管腔閉塞或部分堵塞；病變處管腔增寬，管壁較光滑，探頭加壓血管不被壓癟；彩色多普勒超聲僅探及部分血流或探及不到，血流速度下降。②肌肉萎縮情況：在入院時(shí)、首次VSD引流術(shù)后1周、2周分別測量患者患肢小腿圍，并計(jì)算術(shù)后1周、2周兩組患者的患肢周徑差，用以評價(jià)患者肌肉萎縮情況[9](即入院時(shí)小腿圍減去術(shù)后1周或者2周的小腿圍值)?；颊呋贾⊥葒鷾y量方法：晨間活動(dòng)前用卷尺測量患者平臥位時(shí)患肢小腿最粗處并記錄。避免在下肢水腫時(shí)測量。③記錄兩組患者VSD術(shù)后更換敷料次數(shù)、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院天數(shù)等指標(biāo)。④患者對護(hù)理工作滿意度：采用自編的住院患者對護(hù)理工作滿意度的調(diào)查表在出院時(shí)調(diào)查患者對于護(hù)理工作滿意度，護(hù)理滿意度差異分為非常滿意、滿意、不滿意，非常滿意、滿意均視為滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 干預(yù)組2例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為5.71%，對照組6例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為18.75%。兩組患者DVT發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.926，P=0.100)。

2.2 兩組患者肌肉萎縮情況比較 術(shù)后1周和2周，干預(yù)組患者小腿周徑差均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期患肢小腿周徑差比較

2.3 兩組患者VSD術(shù)后療效比較 干預(yù)組患者VSD術(shù)后更換敷料次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VSD術(shù)后療效比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組患者護(hù)理滿意度為94.28%(33/35)，對照組患者護(hù)理滿意度為84.38%(27/32)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.897,P= 0.027)。

3 討論

DFU是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是造成患者截肢的主要原因。如何有效促使?jié)冇?，恢?fù)患者肢體功能是臨床治療的重點(diǎn)。近年來，VSD技術(shù)通過特殊材料封閉創(chuàng)面后，負(fù)壓環(huán)境下進(jìn)行持續(xù)引流，能有效清潔創(chuàng)面、減少滲出物，促進(jìn)愈合，獲得較好的治療效果[4]。但VSD術(shù)后患者如何進(jìn)行有效的功能鍛煉，臨床關(guān)注較少。本研究通過比較VSD術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)和量化功能鍛煉的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)早期量化功能鍛煉在VSD術(shù)后患者潰瘍愈合及功能恢復(fù)等方面有積極作用。

DFU常需多次VSD和植皮術(shù)，患者長期臥床，蛋白質(zhì)攝入不足，易導(dǎo)致患者術(shù)后下肢肌肉萎縮。術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉可有效防治廢用性肌肉萎縮。本研究比較了常規(guī)術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和早期量化功能鍛煉方案的差異，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者在術(shù)后1周、2周的小腿圍周徑差均小于對照組，表明早期量化功能鍛煉方案更好，其原因在于量化功能鍛煉更規(guī)律、科學(xué)，患者依從性好，這與相關(guān)研究[9-10]的結(jié)果一致。

DFU術(shù)后患肢功能鍛煉能有效減輕患肢腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，增加動(dòng)脈供血，提高踝肱指數(shù)[11]，而血供是影響潰瘍愈合的重要因素之一，血流灌注不足可使創(chuàng)面反復(fù)感染導(dǎo)致潰瘍長期不愈合[12]。本研究結(jié)果表明，早期量化功能鍛煉能減少VSD術(shù)后更換敷料次數(shù)和換藥次數(shù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)潰瘍愈合。其原因亦在于早期量化功能鍛煉提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性[13]，增加患肢動(dòng)脈血液循環(huán)，改善微循環(huán)灌注。

DFU術(shù)后DVT亦是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。馮周蓮等[9]發(fā)現(xiàn)早期量化功能鍛煉能降低股骨干骨折患者DVT形成。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的DVT發(fā)生率為5.71%，對照組的為18.75%，這在一定程度上提示早期量化功能鍛煉能降低VSD治療DFU患者的DVT發(fā)生率。但兩組患者DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本量相對較少有關(guān)，需要進(jìn)一步的臨床觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)早期量化功能鍛煉提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，可能因?yàn)樨?zé)任護(hù)士通過完成患者圍手術(shù)期量化功能鍛煉執(zhí)行表，增加與患者的溝通時(shí)間，并在此過程中詳細(xì)的講解和耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，增加護(hù)患信任感。同時(shí)，通過護(hù)士反復(fù)的指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者不良的動(dòng)作，使患者鍛煉能達(dá)到很好的效果，提高了患者康復(fù)的信心，從而促進(jìn)護(hù)患和諧。

綜上所述，應(yīng)用早期量化功能鍛煉方案能夠促使患者積極主動(dòng)的進(jìn)行功能鍛煉，減少肌肉萎縮，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)DFU患者的康復(fù)，同時(shí)提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。VSD治療DFU的患者進(jìn)行早期量化功能鍛煉，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。