張華東 劉桂琴 張顯峰

乳腺癌是全球發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤，是女性最常見且致死率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢，不僅嚴(yán)重威脅廣大女性的生命健康，而且給家庭及社會也帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。乳腺癌的病因目前尚不完全清楚，且無確切的預(yù)防方法，故對乳腺癌的早期診斷越來越受到學(xué)者的關(guān)注。早期乳腺癌是乳腺癌的早期階段，是多年來乳腺腫瘤學(xué)家積極關(guān)注的問題之一，早期乳腺癌診斷率的提高將大大提高患者的生存率和生存年限，降低病死率。近年來，乳腺外科領(lǐng)域中前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術(shù)迅猛發(fā)展，是早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療手段之一[3]。隨著乳腺癌SLNB在我國多數(shù)醫(yī)院的廣泛開展，早期乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結(jié)清掃，大大提高了患者的生活質(zhì)量[4]，但是該方法的檢出率尚有待進(jìn)一步提高。本研究對102例臨床診斷為早期乳腺癌的患者進(jìn)行分組，比較分析熒光顯影法聯(lián)合亞甲藍(lán)染色與采用單一方法在SLNB中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年6月平頂山市第五人民醫(yī)院收治確診為早期乳腺癌的患者共102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純組(50例)與聯(lián)合組(52例)，單純組只采用亞甲藍(lán)染色法檢測，聯(lián)合組采用熒光顯影法與亞甲藍(lán)染色法聯(lián)合檢測。單純組患者年齡39～53歲，聯(lián)合組患者年齡38～49歲，根據(jù)乳腺癌WHO組織學(xué)分型可分為：導(dǎo)管原位癌33例(32.35%)，小葉原位癌21例(20.59%)，乳頭派杰病15例(14.71%)，導(dǎo)管原位癌早期浸潤16例(15.69%)，小葉原位癌早期浸潤10例(9.80%)，乳頭狀瘤癌變7例(6.86%)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診為原發(fā)性乳腺癌，術(shù)前臨床分期均為T1-2N0M0的早期乳腺癌患者；②腫瘤病灶≤3 cm者；③成功行SLNB者；④無其他腫瘤病史，臨床病理資料完整者；⑤對SLNB具體操作知情并自愿選擇者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤病灶>3 cm或多中心病灶者；②患側(cè)有既往乳腺手術(shù)史或放療史者；③臨床檢查腋窩淋巴結(jié)腫大者；④術(shù)前做過放療者；⑤孕婦或?qū)︼@影劑過敏者。

1.3 方法 單純組患者50例，采用單純的亞甲藍(lán)染色法進(jìn)行檢測，患者取仰臥位，于患側(cè)乳腺乳暈區(qū)皮下注射1%亞甲藍(lán)注射劑20 mg/2 mL(美蘭，江蘇濟(jì)川制藥有限公司)4 mL；聯(lián)合組患者52例，采用熒光顯影法聯(lián)合亞甲藍(lán)染色法檢測早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)，注射亞甲藍(lán)注射劑20 min后患者平臥，在乳暈或腫物周圍行皮內(nèi)注射經(jīng)注射用水稀釋的吲哚菁綠(indoc yanine green，ICG)約25 mg/mL，檢測早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)。

1.4 檢測標(biāo)準(zhǔn) 按美國SLNB的評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5-6]，計(jì)算方法：靈敏度(%)=(陽性病例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100%；準(zhǔn)確率(%)=(真陽性和真陰性的例數(shù)之和/總例數(shù))×100%；假陰性率(%)=(假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù))×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出情況比較 102例早期乳腺癌患者中，共檢出SLNB 91例，其中聯(lián)合組檢出50例，檢出率為96.15%，高于單純組(82.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對比兩組患者SLNB檢出個數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純組每例檢出1～3枚前哨淋巴結(jié)，聯(lián)合組每例可檢出2～5枚前哨淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SLNB檢出情況比較

2.2 兩組患者病理檢查結(jié)果比較 單純組患者腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移44例，其中SLNB陰性6例，檢查假陰性率為13.64%，準(zhǔn)確率為82.00%，靈敏度為86.36%；聯(lián)合治療組患者腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移49例，其中SLNB陰性1例，檢查假陰性率為2.44%，準(zhǔn)確率為94.23%，靈敏度為97.96%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)比較 在治療過程中，兩組患者無腹痛、便秘、胃部不適，也無低血壓，心律不齊等不良反應(yīng)發(fā)生，且兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與示蹤劑相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升且具有年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅女性健康及家庭幸福，已成為我國主要的癌癥之一。每年全世界新發(fā)乳腺癌患者已穩(wěn)居女性惡性腫瘤之首，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[7-8]顯示：全球每年新增乳腺癌病例高達(dá)167萬例，因患乳腺癌死亡人數(shù)高達(dá)52.5萬例。

目前，學(xué)術(shù)界對早期乳腺癌的定義尚沒有明確定論，早期乳腺癌常不具備乳腺癌典型的癥狀和體征，平時不易察覺，需結(jié)合乳腺影像學(xué)檢查或組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)檢查才能進(jìn)行乳腺癌的診斷與鑒別診斷。有學(xué)者[9]認(rèn)為早期乳腺癌應(yīng)為病程原發(fā)早期且病灶較小，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)局部治療(根治性切除)后，90%以上患者可獲得長期生存。病理學(xué)上把早期乳腺癌限于非浸潤癌，即原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌)、早期浸潤癌以及原發(fā)癌直徑<0.5 cm且病理證實(shí)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的浸潤性癌。事實(shí)上，有很多浸潤性乳腺癌直徑達(dá)2～3 cm，但始終不發(fā)生轉(zhuǎn)移，這些也應(yīng)歸于早期乳腺癌范疇[10]。

近年來，有研究[11]發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑<0.5 cm、0.5～1 cm、>1～2 cm及T1期的乳腺癌患者比例逐年升高，且隨著時間的推移，SLNB檢出率呈進(jìn)行性升高，術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃比例降低，保留腋窩的比例升高。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如上肢淋巴水腫、皮下積液及肩關(guān)節(jié)活動障礙等，而SLNB是腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，具有低創(chuàng)傷、低并發(fā)癥、高生活質(zhì)量等諸多優(yōu)點(diǎn)，而對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，避免了過度治療，現(xiàn)已成為廣大患者和臨床追求的目標(biāo)[12-13]，但是該方法的檢出率尚有待進(jìn)一步提高。

目前，臨床上SLNB技術(shù)常用的示蹤方法有染色法和核素法。由于核素具有放射性，且對醫(yī)院設(shè)備要求較高，因此該方法臨床應(yīng)用受限；而染色法、尤其是亞甲藍(lán)染色目前已經(jīng)廣泛作為示蹤劑使用。亞甲藍(lán)又稱美蘭，是傳統(tǒng)醫(yī)用生物染色劑，其分子量較小，擴(kuò)散速度快，染色效果較好。此外，近年來，熒光顯影法不斷應(yīng)用于臨床，因其較高的信噪比和更便捷的顯影技術(shù)，越來越受到學(xué)者重視[14]。熒光顯影技術(shù)通過熒光示蹤劑進(jìn)行淋巴管及淋巴結(jié)的可視顯像，可更精確、直觀地顯示出淋巴結(jié)情況。

SLNB成功操作對于早期乳腺癌患者的診療具有重要意義，而SLNB成功在很大程度上取決于淋巴示蹤劑的選擇。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為相對于單一方法檢測，聯(lián)合法更能直觀、準(zhǔn)確的提供前哨淋巴結(jié)的信息[15-16]。本研究結(jié)果顯示，采用熒光顯影聯(lián)合亞甲藍(lán)染色后前哨淋巴結(jié)的檢出率、假陰性率、靈敏度以及準(zhǔn)確度均高于單純亞甲藍(lán)染色方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熒光成像技術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)在乳腺癌術(shù)中探尋前哨淋巴結(jié)是一種具有研究價值、前景廣泛的方式，對不同組織分型的早期乳腺癌均有一定效果，值得臨床推廣應(yīng)用。