急性左心力衰竭是內(nèi)科常見的疾病之一，老年患者尤其多見，起病急，病情重。常規(guī)藥物治療可以增強(qiáng)心肌收縮能力，擴(kuò)張血管，減少肺容量以及靜脈回流，從而緩解患者的呼吸困難[1]，但短時(shí)間難以改善氧合，糾正缺氧，危重患者尤為明顯，常需給予無創(chuàng)通氣治療[2]。常規(guī)方法聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療能迅速緩解急性左心力衰竭患者的癥狀，降低病死率[3]。急性左心力衰竭患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，由于疾病本身、各種操作、環(huán)境因素、對(duì)未來的擔(dān)憂以及各種隱匿性疼痛等因素的影響，使得患者感到恐懼、煩躁，無創(chuàng)通氣耐受性差，甚至危及生命安全，借助鎮(zhèn)靜治療可提高無創(chuàng)通氣的耐受性。本研究就小劑量右美托咪定在老年急性左心力衰竭患者鎮(zhèn)靜治療中的安全性和有效性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取2015年1月至2017年8月韶關(guān)市第一人醫(yī)院收治的老年急性左心力衰竭患者資料120例作為研究對(duì)象，患者均需要行NPPV，并簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[4]中的急性左心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③常規(guī)治療效果不滿意，需要行 NPPV治療；④基礎(chǔ)心臟病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不可逆的臨終狀態(tài)；②原發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，肺、肝、腎等器官慢性疾?。虎鄞嬖诩毙怨跔顒?dòng)脈綜合征；④既往有精神疾病病史；⑤有酒精成癮或藥物濫用史。

1.3 分組與治療 所有患者納入時(shí)，立即監(jiān)護(hù)生命體征，記錄每小時(shí)出入量；完善三大常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、腦鈉肽、心肌酶、心電圖、胸片等檢查；給予無創(chuàng)正壓通氣、擴(kuò)管、利尿、服用洋地黃及必要時(shí)升壓等治療。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）、咪達(dá)唑侖組（M 組）和右美托咪定組（D組）。C組患者給予以上常規(guī)治療。M 組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用咪達(dá)唑侖治療，首先10 min靜脈泵入負(fù)荷量0.05 mg/kg，然后以 0.02～0.06 mg/（kg·h）維持至脫機(jī)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持2～3分。D組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用右美托咪定治療，首先 10 min靜脈泵入負(fù)荷量0.25 μg/kg，然后以 0.1～0.3 μg/（kg·h）維持至脫機(jī)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持2～3分。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的年齡、性別、體重、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEIⅡ）等一般資料；上機(jī)前、上機(jī)后30 min、上機(jī)后1 h和上機(jī)后2 h心率（HR）、呼吸（RR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）；上機(jī)前、上機(jī)后1 h、上機(jī)后6 h、上機(jī)后24 h和上機(jī)后72 h氧合指數(shù)（OI）；NPPV時(shí)間、無創(chuàng)改有創(chuàng)通氣率、譫妄發(fā)生率、病死率。記錄D組呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐等鎮(zhèn)靜藥物的副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，并進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入120例患者，每組40例，D組 1例患者在負(fù)荷量泵入過程中出現(xiàn)心率降低，心率＜60次/min，停用后好轉(zhuǎn)，剔除統(tǒng)計(jì)分析。各組患者的年齡、性別、體重、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般情況比較

2.2 上機(jī)前、上機(jī)后30 min、上機(jī)后1 h、上機(jī)后2 h HR、RR、MAP比較 C組、D組和M組上機(jī)前HR、RR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與C組比較，M組和D組上機(jī)后30 min、上機(jī)后1 h、上機(jī)后2 h HR和RR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。M組和D組上機(jī)后30 min、上機(jī)后1 h、上機(jī)后2 h HR和RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。C組、D組和M組上機(jī)前、上機(jī)后30 min、上機(jī)后1 h、上機(jī)后2 h MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2-4。

表2 各組患者不同時(shí)間HR變化(次/min,±s)

表2 各組患者不同時(shí)間HR變化(次/min,±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 上機(jī)前 上機(jī)后30 min 上機(jī)后1 h 上機(jī)后2 h C 組 40 117±17 93±16 85±11 81±8 M 組 40 119±10 81±16a 75±12a 73±8a D 組 39 116±13 79±15a 72±8a 70±7a

表3 各組患者不同時(shí)間RR變化(次/min,±s)

表3 各組患者不同時(shí)間RR變化(次/min,±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 上機(jī)前 上機(jī)后30 min 上機(jī)后1 h 上機(jī)后2 h C 組 40 40.2±4.5 32.1±3.6 26.1±4.3 21.1±2.8 M 組 40 41.2±5.3 29.4±3.9a 23.2±4.3a 18.8±3.2a D 組 39 42.1±4.7 29.9±2.1a 21.6±3.4a 17.5±2.9a

表4 各組患者不同時(shí)間MAP變化(mmHg,±s)

表4 各組患者不同時(shí)間MAP變化(mmHg,±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 上機(jī)前 上機(jī)后30 min 上機(jī)后1 h上機(jī)后2 h C 組 40 70.8±8.5 80.4±5.4 79.4±4.0 77.8±5.2 M 組 40 68.6±7.1 81.0±3.5 79.0±2.9 78.5±4.9 D 組 39 68.9±7.4 79.9±3.1 78.6±2.1 76.9±5.6

2.3 上機(jī)前、上機(jī)后1 h、上機(jī)后6 h、上機(jī)后24 h、上機(jī)后72 h OI比較 C組、M組和D組上機(jī)前OI和VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與C組比較，M組和D組上機(jī)后1 h、上機(jī)后6 h、上機(jī)后24 h和上機(jī)后72 h OI均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05)。M組和D組上機(jī)后1 h、上機(jī)后6 h、上機(jī)后24 h和上機(jī)后72 h OI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組患者不同時(shí)間OI變化(±s)

表5 各組患者不同時(shí)間OI變化(±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 上機(jī)前 上機(jī)后1 h上機(jī)后6 h上機(jī)后24 h上機(jī)后72 h C 組 40 245±32 290±25 311±23 335±18366±16 M組 40 248±30 306±22a 330±23a 359±18a394±11a D 組 39 245±28 309±24a 336±21a 357±22a394±16a

2.4 各組NPPV時(shí)間、無創(chuàng)改有創(chuàng)率、譫妄發(fā)生率、病死率比較 與C組比較，M組和D組NPPV時(shí)間縮短，無創(chuàng)改有創(chuàng)率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05)。M組和D組NPPV時(shí)間、無創(chuàng)改有創(chuàng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。C組和M組譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組和M組比較，D組譫妄發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。C組、M 組和D組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 各組NPPV時(shí)間、無創(chuàng)改有創(chuàng)率、譫妄發(fā)生率、病死率比較

2.5 鎮(zhèn)靜藥物副作用 D組1例患者在負(fù)荷量泵入過程中出現(xiàn)心率降低，心率＜60次/min，停用后好轉(zhuǎn)。C組、M組和D組無明顯呼吸抑制、明顯心動(dòng)過緩、竇性停搏和嚴(yán)重低血壓病例。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，老年急性左心力衰竭患者越來越多，且病情危重，在藥物治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用無創(chuàng)通氣的方法，可以改善急性左心力衰竭患者的通氣、換氣和心功能，療效顯著[5]。鎮(zhèn)靜治療能提高老年急性左心力衰竭患者對(duì)無創(chuàng)通氣的配合。但鎮(zhèn)靜對(duì)全身各器官系統(tǒng)均可能產(chǎn)生不同程度的影響。不同的藥物、相同藥物不同劑量對(duì)機(jī)體的影響均不同。咪達(dá)唑侖是苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，起效快，持續(xù)時(shí)間短，是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物。但注射過快或劑量過大時(shí)咪達(dá)唑侖可引起呼吸抑制、血壓下降，對(duì)老年低血容量患者尤其顯著[6]。本研究中，M組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用咪達(dá)唑侖，首先10 min靜脈泵入負(fù)荷量0.05 mg/kg，然后以0.02～0.06 mg/（kg·h）維持至脫機(jī)。咪達(dá)唑侖使用劑量小，且負(fù)荷量泵入時(shí)間長(zhǎng)，未出現(xiàn)呼吸抑制和血壓明顯下降病例。右美托咪定是高選擇性的 α2腎上腺受體激動(dòng)劑，傳統(tǒng)的α2受體激動(dòng)劑可樂定對(duì)α受體的選擇性作用α2/α1是 220∶1，而右美托咪定是 1620∶1，是一個(gè)完全的 α2受體激動(dòng)劑，其主要作用于藍(lán)斑核，具有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感活性作用[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)其對(duì)急性痛和神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛作用有劑量依賴性[8-9]。右美托咪定對(duì)呼吸的抑制作用輕微，但有研究表明，它可以引起心動(dòng)過緩、低血壓、竇性停搏等不良反應(yīng)[10-11]。本研究中，1例患者在右美托咪定負(fù)荷量泵入過程中出現(xiàn)心率降低，小于每分鐘60次，停用后好轉(zhuǎn)。此外，未出現(xiàn)心動(dòng)過緩、竇性停搏和嚴(yán)重低血壓病例。采用Meta分析，右美托咪定用于重癥患者鎮(zhèn)靜治療較安全，可以縮短重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間[12]。本研究亦表明，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下使用小劑量咪達(dá)唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜治療對(duì)老年急性左心力衰竭患者較安全，而更大劑量的咪達(dá)唑侖和右美托咪定是否安全還需要臨床觀察和試驗(yàn)。

鎮(zhèn)靜是老年急性左心力衰竭無創(chuàng)通氣的輔助治療，但氧合明顯改善，無創(chuàng)通氣時(shí)間縮短，提示鎮(zhèn)靜治療可以輔助無創(chuàng)通氣改善老年急性左心力衰竭患者的缺氧狀態(tài)。鎮(zhèn)靜治療不僅能讓患者更好地配合無創(chuàng)通氣，也能降低機(jī)體代謝和氧需氧耗，從而改善患者的缺氧狀態(tài)。譫妄在臨床尤其是重癥老年患者很常見，可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，遠(yuǎn)期死亡率增高。既往研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[13]。血清 S100β水平升高與術(shù)后認(rèn)知功能降低、術(shù)后譫妄、譫妄發(fā)生明顯相關(guān)，右美托咪定可以有效降低血清 S100β水平[14]。本研究中，與常規(guī)組和咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率降低。本研究?jī)H納入該院收治的患者，可能存在地域性，需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步論證結(jié)論。

綜上所述，小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜治療在老年急性左心力衰竭患者中使用安全，可以提高患者的無創(chuàng)正壓通氣氧合，縮短無創(chuàng)通氣時(shí)間，降低患者譫妄的發(fā)生率。