張雅靜 蘆樹軍 齊慶嶺

摘 要：目的 探討體外循環(huán)過程中，預充右美托咪定對心臟手術患者腎功能的影響。方法 2014年1月～2017年1月于天津市第一中心醫(yī)院擇期行CPB心臟直視手術患者86例，隨機分為對照組（C組）與觀察組（D組），各43例。D組預充液加右美托咪定注射液1 μg/kg，C組預充液加等量生理鹽水。在轉機前（T0），轉機后10 min（T1），升主動脈阻斷后10 min（T2），升主動脈開放后10 min（T3），CPB結束后（T4）抽取血樣檢測NGAL、Cys-C和β2-MG；在各時間點經(jīng)食道超聲監(jiān)測兩組患者腎動脈內徑、腎動脈平均血流速度和腎血流量。結果 ①與T0比較，T3、T4時兩組患者NGAL均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T4時C組NGAL水平高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②與T0比較，T3、T4時兩組患者Cys-C均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間Cys-C水平各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；③與T0比較，T2、T3和T4兩組β2-MG均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且T2、T3和T4時，D組患者β2-MG水平均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；④D組患者動脈平均血流速度在T3、T4時均高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腎血流量在T2、T3和T4時均高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T3、T4時刻，D組患者腎動脈平均血流速度均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； T2、T3和T4時刻，D組患者腎血流量均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 右美托咪定對CPB下心臟手術圍術期腎功能具有保護作用，可有效抑制腎臟損傷，維持腎血流動力學穩(wěn)定，提高圍術期安全性。

關鍵詞：右美托咪定；體外循環(huán)；預充液；腎功能

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.039

文章編號：1006-1959（2018）20-0131-03

Abstract：Objective To investigate the effect of pre-filled dexmedetomidine on renal function in patients undergoing cardiac surgery during cardiopulmonary bypass.Methods From January 2014 to January 2017，86 patients with CPB open heart surgery were selected in Tianjin First Central Hospital.They were randomly divided into control group（group C）and observation group（group D），43 cases each.Group D prefilled plus dexmedetomidine injection 1 μg/kg，group C prefilled with the same amount of normal saline.Before the transfer（T0），10 min after the transfer（T1），10 min after the ascending aorta（T2），10 min after the ascending aorta（T3），and after the end of the CPB（T4），the blood samples were taken to detect NGAL，Cys-C and β2-MG；renal artery diameter，renal artery mean blood flow velocity and renal blood flow were monitored by esophageal ultrasound at each time point.Results ①Compared with T0，NGAL was increased in both groups at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.The level of NGAL in group C was higher than that in group D at T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.②Compared with T0，Cys-C was increased in both groups at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，there was no significant difference in Cys-C levels between the two groups（P>0.05）.③Compared with T0，β2-MG increased in T2，T3 and T4 groups，the difference was statistically significant（P<0.05）；and in T2，T3 and T4，the β2-MG level in group D was lower than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）；④The mean blood flow velocity of patients in group D was higher than T0 at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05），and the renal blood flow was higher than T0 at T2，T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）；at T3 and T4，the mean blood flow velocity of renal artery in group D was higher than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.At T2，T3 and T4，the renal blood flow of group D was higher than that of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine has a protective effect on perioperative renal function in patients undergoing cardiac surgery under CPB，which can effectively inhibit kidney damage，maintain renal hemodynamic stability，and improve perioperative safety.

Key words：Dexmedetomidine；Cardiopulmonary bypass；Prefilled；Renal function

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下心內直視手術時需要使用大量升壓藥及血漿制品，心肌缺血容易造成腎血流灌注不足，導致腎功能損害引起嚴重并發(fā)癥。右美托咪定是高度選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，許多研究已表明右美具有保護器官功能，包括圍術期腎功能保護。CPB預充液中加入右美托咪定是否可以影響腎血流動力學，對腎功能起到保護作用，目前尚未見到相關報道。本研究主要探討在體外循環(huán)過程，預充右美托咪定是否影響腎血流動力學，增加腎灌注，保護腎功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2014年1月～2017年1月行CPB心臟直視手術患者86例。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①年齡<70歲；②ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；③心功能按照美國紐約心臟病學會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①肝腎功能異常者；②伴有高血壓、糖尿病、及腎臟手術史的患者；③未簽署知情同意書者。按照隨機數(shù)字表法將86例患者分為對照組（C組）與觀察組（D組），各43例。

1.2麻醉管理 患者入室面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動脈穿刺置管并監(jiān)測連續(xù)有創(chuàng)動脈壓。行右頸內靜脈穿刺術，監(jiān)測中心靜脈壓。靜脈注射咪達唑侖、芬太尼、阿曲庫銨和丙泊酚進行全麻誘導，進行氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～20 次/min，維持PETCO2 35～40 mmHg，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨進行麻醉維持，控制BIS為40～60。靜脈泵注血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3體外循環(huán)管理 使用MAQUET HL 20型CPB機和MAQUET膜式氧和器。D組預充液加入右美托咪定注射液1 μg/kg，C組預充液加入等量生理鹽水。選擇淺低溫體外循環(huán)，鼻咽溫降至28～30 ℃，灌注流量2.0～2.4 L/（m·min），中度血液稀釋，血紅蛋白80～90 g/L。平均動脈壓維持在50～70 mmHg，心肌保護方法為升主動脈根部灌注高鉀混血停搏液，每間隔30 min灌注一次保證阻斷升主動脈期間ECG始終呈直線，心臟無電活動。術中維持至少0.5～1.0 ml/（kg·h）的排尿量，必要時使用甘露醇0.5～1 g/kg和呋塞米0.25～1 mg/kg。

1.4觀察指標 在轉機前（T0），轉機后10 min（T1），升主動脈阻斷后10 min（T2），升主動脈開放后10 min（T3），CPB結束后（T4）抽取血樣檢測血漿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、血清胱抑素（Cys-C）和β2微球蛋白（β2-MG）；在各時間點經(jīng)食道超聲監(jiān)測腎血流動力學指標包括：腎動脈內徑（D）、腎動脈平均血流速度（Vmean）和腎血流量（RBF），每項指標測量3次，取平均值。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，組內各時間點重復測量數(shù)據(jù)使用方差分析，計數(shù)資料采用n表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、體重、年齡、麻醉時間、CPB時間和主動脈阻斷時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組各時間點NGAL、Cys-C及β2-MG比較 與T0比較，T3、T4時兩組患者NGAL均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T4時C組NGAL水平高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②與T0比較，T3、T4時兩組患者Cys-C均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間Cys-C水平各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；③與T0比較，T2、T3和T4兩組β2-MG均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且T2、T3和T4時，D組患者β2-MG水平均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組腎血流動力學指標比較 D組患者動脈平均血流速度在T3、T4時均高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腎血流量在T2、T3和T4時均高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T3、T4時刻，D組患者腎動脈平均血流速度均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； T2、T3和T4時刻，D組患者腎血流量均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

體外循環(huán)下心臟手術圍術期發(fā)生腎臟功能障礙的病因很復雜，但很多研究都認為是圍術期心輸出量降低和CPB的影響[1-3]。如心臟手術發(fā)生急性腎損傷死亡率可高達60%[4，5]。有研究表明心臟瓣膜置換手術是急性腎損傷獨立危險因素[6]。CPB下心臟手術圍術期早期發(fā)現(xiàn)和干預腎功能損傷至關重要。

研究表明圍術期持續(xù)輸注大劑量右美托咪定具有腎功能保護作用[7]，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減少去甲腎上腺素的釋放，從而降低腎血管張力，同時可以抑制血管緊張素和抗利尿激素分泌，促進心房鈉尿肽釋放，提高腎血流量，緩解腎臟缺血狀態(tài)。本研究通過預充液加入右美托咪定，減少用藥量，并且監(jiān)測術中腎血流，提高準確性。

本實驗選擇NGAL、Cys-C和β2-MG作為腎損傷指標，觀察右美托咪定對腎臟的保護作用。NGAL指標T4時間點D組較C組較低明顯，β2-MG指標T2、T3和T4時間點D組較C組也較低明顯，這兩個指標均是腎功能損傷早期指標，說明右美托咪定可以減輕腎功能損傷。本研究結果顯示兩組之間Cys-C的水平?jīng)]有差別，可能原因是體外循環(huán)所致的腎損傷主要以腎小管損傷為主，而Cys-C反應的是腎小球的功能狀態(tài)，不直接反應腎小管損傷情況。

D組較C組Vmean指標T3、T4增高明顯，RBF指標T2、T3和T4明顯增高，表明右美托咪定可以增加CPB心臟手術腎血流，保護腎功能。右美組患者體外循環(huán)期間和體外循環(huán)后的腎血流量均明顯高于對照組，原因可能是腎臟無副交感神經(jīng)分布，腎交感神經(jīng)支配腎血流。右美托咪定激動α2受體，減少去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)張力，從而降低腎血管緊張性，增加腎血流量，保護腎功能。本研究不足之處在于，缺少術后腎功能的評估，未觀察術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究認為右美托咪定對CPB下心臟手術圍術期腎功能具有保護作用，抑制腎臟損傷，維持腎血流動力學穩(wěn)定，提高圍術期安全性。

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收稿日期：2018-7-24；修回日期：2018-8-27

編輯/成森