陳臘梅

摘 要：目的 探討X線漏診肋骨骨折的原因， 提出應對措施，降低漏診率。方法 回顧性閱讀我院2017年1月～2018年1月放射科拍片的1298例肋骨骨折的X線片，找出首次X線報告時漏診56例，通過對漏診的原因進行分析，總結經驗教訓。結果 研究發(fā)現(xiàn)患者首診漏診骨折的主要原因有肋骨先天解剖原因27例（48.21%）；未照肋骨斜位片19例（33.92%）；未照膈下肋片5例（8.92%）；照片質量差1例（1.79%）；放射診斷醫(yī)師漏診3例（5.36%）；臨床醫(yī)師病史簡單1例（1.79%）。結論 通過分析漏診原因，制定應對措施，減少漏診。

關鍵詞：X線；肋骨骨折；漏診

中圖分類號：R445.4 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.060

文章編號：1006-1959（2018）20-0189-02

Abstract：Objective To investigate the causes of X-ray missed diagnosis of rib fractures，and propose countermeasures to reduce the rate of missed diagnosis.Methods A retrospective reading of 1298 cases of rib fractures from the Department of Radiology from January 2017 to January 2018 in our hospital was conducted to find out 56 cases of missed diagnosis in the first X-ray report.The causes of missed diagnosis were analyzed and lessons learned.Results The main reason for the patient's first diagnosis of missed fractures was the congenital anatomy of 27 cases（48.21%）；19 cases（33.92%）without rib oblique tablets；5 cases（8.92%）without underarm ribs；The photo quality was poor in 1 case（1.79%）；the radiologist was missed in 3 cases（5.36%）；the clinician's medical history was simple in 1 case（1.79%）.Conclusion By analyzing the causes of missed diagnosis，formulate countermeasures and reduce missed diagnosis.

Key words：X-ray；Rib fractures；Missed diagnosis

肋骨骨折（rib fractures）主要分為外傷性肋骨骨折和病理性肋骨骨折，以外傷性肋骨骨折多見。肋骨骨折主要依賴影像學的檢查。在放射科日常工作中，由于各種原因，首次就診時部分病例在X線檢查中容易漏診。為減少肋骨骨折的漏診，對我科肋骨骨折漏診原因進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2018年1月天門市第一人民醫(yī)院收治的確診肋骨外傷骨折患者1298例， 首次X線報告時漏診56例，男性35例，女性21例，年齡20～68歲，平均年齡（33.28±1.45）歲。

1.2檢查方法 在56例患者中，所有患者均在外傷3 d內拍攝了胸部X線片，其中拍正位片40例，拍正斜位片12例，拍正斜位片加膈下肋片4例。漏診病例在復查時加拍肋骨斜位12例，加拍膈下肋10例，加做CT掃描31例，通過這些補充檢查，確診肋骨骨折。還有2例是15 d后復查時發(fā)現(xiàn)骨痂形成得以確診的。檢查設備為飛利浦DR，GE Optima520 16排螺旋CT。

2結果

56例患者，1例為凌晨床旁拍片，床旁片因投照條件限制，照片質量欠佳，導致診斷人員漏診左側肋骨骨折，后來加做CT掃描顯示骨折。此為照片質量差導致的漏診，占總數(shù)的1.79%。7例拍正位片，未見明顯肋骨骨折，第2天復查加拍斜位片顯示骨折而確診。12例常規(guī)胸片顯示肋骨骨折可疑，加拍胸部斜位片可見明顯肋骨骨折。未照斜位導致的漏診19例（33.92%）。5例骨折位于下部肋骨，常規(guī)胸部正斜位不能顯示骨折部位，復查加拍時膈下肋顯示。未照膈下肋導致漏診5例（8.92%）。6例常規(guī)正斜位及膈下肋均未見明顯骨折，CT掃描顯示骨折；21例常規(guī)正斜位只發(fā)現(xiàn)部分肋骨骨折，CT掃描顯示更多肋骨骨折。肋骨先天解剖原因導致漏診27例（48.21%）。2例初診拍片未見明顯肋骨骨折，半個月后復查，發(fā)現(xiàn)少量骨痂形成，經查閱初診胸片，1例可見未移位的骨折線，臨床醫(yī)師開單未提示外傷史，臨床醫(yī)師病史簡單導致漏診1例（1.79%），1例骨折線可疑。2例首診X線片可見骨折，但報告漏診，審核醫(yī)師發(fā)現(xiàn)后追回報告。放射診斷醫(yī)師漏診3例（5.36%）。

3討論

3.1肋骨骨折漏診原因 臨床較為常見的疾病，大多數(shù)為外傷引起。診斷肋骨骨折主要依賴于影像學的檢查。如果沒有及時得到診斷，會影響下一步的治療方案，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。根據(jù)我們的研究總結，大致有以下幾種原因可能引起漏診。

3.1.1先天解剖及體位原因 由于肋骨先天解剖的原因，部分由于走行原因顯示重疊，造成骨折漏診。肋骨不能拍側位片， 只能拍正位和斜位片。正位片上肋骨不能全部展示，特別是肋骨腋段，腋段在胸部正位片上顯示重疊，而該處又是肋骨骨折的好發(fā)部位。斜位片能彌補該缺陷。但斜位的位置及角度對肋骨骨折的顯示有很大的影響[1]。有時骨折線只能在某一特定的傾斜角度顯示， 稍微改變斜位的角度，骨折線就因為重疊而不顯示。另外，肋骨分為膈上肋和膈下肋，如果是膈下肋骨折，常規(guī)正斜位片也有可能因為包括不全或者膈下曝光條件不足導致漏診。

3.1.2照片質量原因 照片質量受曝光條件、攝影體位、體外偽影、呼吸運動、設備性能等因素影響，曝光條件過高或過低、攝影體位不正規(guī)、體外衣物飾品等的重疊、呼吸運動偽影、X光機的性能曝光包括球管、濾線器、探測器等質量都可造成照片質量達不到甲級片標準，從而影響診斷。本組有1例床旁片因為照片灰霧度稍高而導致骨折漏診。

3.1.3放射診斷醫(yī)師專業(yè)水平和責任心 本組3例首診X線漏診肋骨骨折，其中2例由于工作粗心大意而漏診；另1例初診漏診復查發(fā)現(xiàn)骨痂的病例為年青醫(yī)師所診斷，回顧性閱片，經驗豐富的高年資醫(yī)師是能夠明確診斷的。

3.1.4臨床醫(yī)師責任心不強 臨床開具X線申請單病史簡單或病史錯誤，左右描寫錯誤，受傷部位描述不清等，均可導致放射診斷結果錯誤。初診漏診復查發(fā)現(xiàn)骨痂的1例，臨床醫(yī)師開具的申請單未提到外傷病史，加上骨折端本身沒有移位，從而導致放射漏診。

3.2應對措施

3.2.1多體位攝片，必要時CT掃描 胸部正位片由于肋骨腋段的重疊， 漏診率最高， 而胸部正斜位片組合攝片能大大提高正確率。因此， 日常工作中， 胸部正位片加患側斜位片應作為診斷肋骨骨折的常規(guī)。而且，肋骨斜位片要根據(jù)受傷的部位選擇合適的旋轉角度。后段、前段、腋段的骨折需選擇不同的斜位來顯示骨折。

3.2.2提高拍片質量 ①拍攝前仔細閱讀申請單、體位要標準、曝光條件要適宜、呼吸方式要正確（膈上肋深吸氣后屏氣曝光，膈下肋深呼氣后屏氣曝光）、拍攝時去除衣物上的金屬物、膏藥等避免異物偽影。對病情穩(wěn)定的患者，對患者解釋在實際的投照過程中需要采取正確的體位， 爭取患者的配合，在正式投照中曝光前再次確認患者采取了正確體位。對病情較為嚴重、無法較好配合投照的患者， 可以根據(jù)患者的實際情況相應地將投照體位及呼吸方式進行調整， 使用短曝光時間減少照片混動，盡可能照出符合診斷要求的照片。②加強設備的維護和保養(yǎng)。在日常工作中需要注重儀器設備的保養(yǎng)維護工作， 機房的溫度濕度都應保證在正常范圍，使所有進行X線投照的儀器和設備處于良好的工作狀態(tài)。另外，應盡可能使用一些性能較好的機器設備。

3.2.3提高放射診斷醫(yī)師診斷水平 肋骨骨折屬于常見病，不管高年資還是低年資的放射診斷醫(yī)師都應該能做出診斷。提高診斷水平重點在于加強工作責任心和嚴謹?shù)目茖W態(tài)度[2]。肋骨數(shù)目較多，雙側24根，必須每根從前到后或從后到前仔細觀察，不可存在僥幸心理忽略對部分肋骨的觀察。甚至必要時診斷醫(yī)師可親自詢問病史， 檢查患者壓痛部位，再結合臨床癥狀仔細閱片。

3.2.4 加強與臨床醫(yī)師的交流 告之申請單描述的重要性，爭取臨床醫(yī)師的配合，最大限度的避免肋骨骨折的漏診[3]。

最后，強調CT掃描的重要性。由于肋骨先天解剖的原因，有部分肋骨骨折在常規(guī)胸部正斜位片上不易顯示，肋骨CT平掃+三維重建可清晰顯示骨折線，對于有癥狀而胸部拍片不能顯示的病例，一定要建議做肋骨CT掃描。但平片具有費用低、射線量低、操作方便的優(yōu)點，仍是外傷患者的首選檢查。

參考文獻：

[1] 許連江.肋骨弓部骨折的投照方法[J].實用放射學雜志，1997，13（4）：235.

[2] 楊蘇文，倪樹彬，楊小紅.骨折病人放射診斷誤診 232 例原因分析[J].西南國防醫(yī)藥，2011，9（21）：985-986.

[3]龍然.骨折患者放射診斷誤診原因分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（11）：118-119.

收稿日期：2018-9-5；修回日期：2018-9-15

編輯/李樺