樊 超，楊曉宇，楊 晴，李學(xué)婷，安慧霞，白偉杰，高 峰

(1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 450052；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450052；3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科，河南開封 475000)

困難氣道的管理是臨床麻醉工作中的難題，若缺乏及時有效的處理方案，可導(dǎo)致患者缺氧，甚至死亡。清醒氣管插管是處理困難氣道的首選方法，但其產(chǎn)生極強的刺激，易誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，尤其是合并有心血管疾病的患者，可導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。因此，如何降低清醒氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，成為近年來研究的熱點。研究表明，新型強效阿片類藥物舒芬太尼能有效抑制氣管插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但呼吸抑制發(fā)生率高[1-2]。羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是目前臨床上唯一的阿片受體雙重激動劑，并有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，研究表明羥考酮能有效地抑制氣管插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究比較羥考酮與舒芬太尼用于可視可塑型光纖喉鏡(SOS)引導(dǎo)經(jīng)口清醒氣管插管的效果，為臨床用藥選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。因預(yù)計困難氣道擇期擬行SOS引導(dǎo)下經(jīng)口清醒插管的全身麻醉患者40例，年齡20～63歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，改良Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級，Wilson評分[4]大于2分，心肺功能未見異常，能理解并積極配合清醒氣管插管。將患者分為羥考酮組(Q組)和舒芬太尼組(S組)，每組20例。

1.2 方法 患者均不用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和灌注指數(shù)(PI)，通過鼻導(dǎo)管以2 L/min的速率持續(xù)吸氧，建立外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL·kg-1·h-1，局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，用2%利多卡因噴霧對口腔、舌根、咽喉部黏膜充分表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因3 mL。氣管導(dǎo)管選擇加強型(內(nèi)徑：男性7.5 mm或7.0 mm，女性7.0 mm或 6.5 mm)。Q組靜脈注射羥考酮(批號：BE923，英國Hamol Limited公司)，負荷量0.2 mg/kg(10 mg/mL羥考酮以生理鹽水稀釋成1 mg/mL，負荷量注射速度5 mg/min)。S組采用威利方舟TCI-Ⅲ 靶控輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司)輸注舒芬太尼(批號：1151011A3，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，血漿靶濃度0.4 ng/mL(50 μg/mL舒芬太尼以生理鹽水稀釋成1 μg/mL)。在Q組負荷劑量注射完畢，S組達靶濃度時，實施SOS引導(dǎo)下清醒氣管插管。

由同一資深麻醉科醫(yī)生完成氣管插管，通過口角入路的插管方法：左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達咽腔，鏡桿推進過程中觀察頸部的光斑。當(dāng)甲狀軟骨下出現(xiàn)位于頸部正中的光斑后(環(huán)甲膜處)，通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環(huán)時，鏡桿即對準(zhǔn)聲門或已經(jīng)進入聲門，將氣管導(dǎo)管送入氣管，退出鏡桿即完成插管。氣管插管后3 min時靜脈注射異丙酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，進行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1和異丙酚3～5 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈輸注羅庫溴銨0.6 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 表面麻醉前(T0)，Q組負荷劑量輸注結(jié)束、S組達血漿靶濃度時(T1)，氣管插管后即刻(T2)，氣管插管后1 min(T3)，氣管插管后3 min(T4)時記錄PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。通過SOS記錄聲帶運動、咳嗽反應(yīng)情況評價氣管插管條件[5]。通過記錄氣管插管時和插管后皺眉、身體反抗等情況評價患者對氣管插管的耐受性。氣管插管時間為帶有氣管導(dǎo)管的SOS鏡桿進入口角至插管成功的時間，記錄插管成功后第1個呼吸末二氧化碳(PetCO2)。入室靜臥5 min時(基礎(chǔ)狀態(tài))，記錄T0～T4MAP和HR的值，計算MAP和HR的變化率，公式：[(最大值-最小值)/基礎(chǔ)值]×100%，記錄MAP變化率>30%、HR變化率>30%、RPP(SP×HR)>12 000、RR降低(RR<8次/分鐘)及低氧血癥(SpO2<90%)[6]等發(fā)生的情況。術(shù)后24 h回訪，記錄咽喉疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、Wilson評分、Mallampati分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 臨床指標(biāo) 兩組患者氣管插管條件、插管時耐受性、插管完成時間、插管成功率，咽喉疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與S組比較，Q組MAP變化率>30%、HR變化率>30%、RPP>12 000的發(fā)生率無變化(P>0.05)；氣管插管后第1個PetCO2，呼吸頻率(RR)降低、低氧血癥的發(fā)生率降低(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者氣管插管前后不同時點PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 與T0、T1時比較，S組和Q組T2～4時PI升高(P<0.05)；與T0時比較，S組和Q組T1～4時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分升高(P<0.05)。兩組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(n=20)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(n=20)

續(xù)表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(n=20)

*：P<0.05，與S組比較

表3 兩組患者氣管插管前后不同時點PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較

*:P<0.05,與T0比較；#：P<0.05,與T1比較

3 討 論

SOS主要用于下頜小、頸粗短、張口困難、腭裂、喉頭高等多種困難氣管的插管[7]，同時能夠最大程度保護松動的牙齒。其“J”型的硬鏡桿不僅有利于操作，而且能夠上提舌體，開放阻塞的氣道。因此本研究采用SOS引導(dǎo)經(jīng)口清醒氣管插管。

本研究采用2%利多卡因?qū)ρ屎韲婌F表面麻醉，咽喉表面黏膜吸收能力強，產(chǎn)生良好的表面麻醉效果，能有效降低插管刺激[8]。研究表明，舒芬太尼在血漿靶濃度達0.4 ng/mL時能有效地抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[9]，因此本試驗選擇了舒芬太尼血漿靶濃度0.4 ng/mL。羥考酮具有強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制機體不良刺激的功效，依據(jù)本課題組的預(yù)試驗結(jié)果和鹽酸羥考酮注射液說明書，本研究選擇羥考酮劑量為0.2 mg/kg。

氣管插管時由于咽喉、氣管內(nèi)感受器受到機械性刺激，激活交感-腎上腺髓質(zhì)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺濃度數(shù)秒內(nèi)急劇升高，出現(xiàn)BP急劇升高、HR過快、心律失常等。因此，HR和BP是反映機體應(yīng)激水平的重要指標(biāo)[10]。本研究建立了有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，能夠監(jiān)測即刻MAP的變化。RPP正常值為12 000，因此，通過HR、MAP的變化率及RPP，能更為客觀地反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度。PI通過無創(chuàng)的檢測方式，能夠及時敏感地反映機體應(yīng)激反應(yīng)的程度[11]。良好的插管條件也有利于減少插管時間，降低應(yīng)激反應(yīng)的刺激，提高插管成功率，因此本試驗把插管條件作為評價指標(biāo)。研究表明，氣管插管后1 min內(nèi)機體誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)水平升高[12]，因此本研究選擇氣管插管后3 min內(nèi)不同時間點評價應(yīng)激反應(yīng)水平。

本研究結(jié)果表明，S組和Q組氣管插管條件、插管耐受性、PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低，提示兩種藥物均能有效地抑制氣管插管誘發(fā)的傷害性刺激，有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。兩種藥物均通過激活阿片受體后抑制傷害性刺激的傳入，同時反射性地抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低血液中兒茶酚按的釋放[13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮復(fù)合表面麻醉用于清醒氣管插管無一例發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥，提示相較于舒芬太尼，羥考酮用于清醒氣管插管安全性更高。本研究顯示，Q組氣管插管后第1個PetCO2值較S組低，這可能與羥考酮對呼吸抑制較弱有關(guān)。H?CKER等[14]研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物的呼吸抑制作用機制與其對受體選擇性不同有關(guān)，阿片類藥物與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，與μ2受體結(jié)合則產(chǎn)生呼吸抑制作用。因此，本研究推測羥考酮對呼吸抑制弱的原因，可能是與羥考酮對μ1受體具有更高的選擇性有關(guān)。

綜上所述，與舒芬太尼比較，羥考酮復(fù)合表面麻醉用于清醒氣管插管，呼吸抑制率低，能夠提供更為安全的氣管插管條件。