王 靜，袁美錦，何 琨，劉君致，肖 淵，宋莉莉，齊迎菲

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院：1.小兒內(nèi)科；2.護(hù)理部；3.藥劑科；4.內(nèi)分泌科，河北張家口 075000)

有效地控制與管理糖尿病是我國慢病管理領(lǐng)域的重要問題[1]。有研究表明聯(lián)合社區(qū)開展糖尿病防治工作是最有效的途徑，其中社區(qū)糖尿病管理護(hù)士扮演著重要角色[2]。而我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展起步較晚，社區(qū)護(hù)士專業(yè)知識掌握情況不理想，人力資源匱乏，無法滿足當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療發(fā)展需求[3]。國內(nèi)社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)師資隊(duì)伍和培養(yǎng)模式仍處于探索階段[4]。如何高效、規(guī)范地培養(yǎng)社區(qū)糖尿病管理護(hù)士，并使其為糖尿病患者提供高質(zhì)量的社區(qū)護(hù)理服務(wù)已迫在眉睫[5]。多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)(MDCT)已被證實(shí)是有效的糖尿病管理模式，由不同專業(yè)人員構(gòu)成，核心是成員間的“協(xié)作”， 目標(biāo)是通過實(shí)施以患者為中心的個體化照護(hù)，培養(yǎng)患者自理能力，從而達(dá)到控制血糖、減少并發(fā)癥的目標(biāo)[6]。目前，國內(nèi)多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)已被廣泛應(yīng)用于臨床，與其相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)也逐漸增多，但應(yīng)用于社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)中的報道目前仍鮮見[7]。本研究將多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)培訓(xùn)應(yīng)用于社區(qū)糖尿病管理護(hù)士培訓(xùn)中，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取2016年10月至2017年10月張家口市區(qū)社區(qū)護(hù)士85例，分成對照組42例和觀察組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)具備社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；(2)在社區(qū)醫(yī)院工作滿1年；(3)自愿參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書。兩組研究對象在性別、學(xué)歷、年齡、職稱、工作年限、編制等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由相同的培訓(xùn)教師給予兩組研究對象常規(guī)社區(qū)護(hù)士糖尿病知識培訓(xùn)，包括以下內(nèi)容。(1)認(rèn)知教育：由培訓(xùn)教師對兩組社區(qū)護(hù)士進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)知識教育。(2)技能教育：由培訓(xùn)教師對兩組社區(qū)護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測技能、胰島素注射技能、健康教育技能、心理健康指導(dǎo)技能的培訓(xùn)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行MDCT建設(shè)培訓(xùn)。

1.2.1 MDCT組成 MDCT成員要求接受過醫(yī)學(xué)心理課程培訓(xùn)，須經(jīng)過糖尿病相關(guān)知識統(tǒng)一培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)共10人，其中：內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師1人(高級職稱)，社區(qū)醫(yī)師1人(中級職稱)，糖尿病?？谱o(hù)士人(高級職稱)，社區(qū)糖尿病管理護(hù)士2人(中級職稱)，心理治療師1人(中級職稱)，藥劑師1人(中級職稱)，營養(yǎng)師1人(中級職稱)，康復(fù)治療師1人(中級職稱)。

1.2.2 MDCT成員職責(zé) 負(fù)責(zé)人職責(zé)：由內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師和糖尿病?？谱o(hù)士擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。主要負(fù)責(zé)組織團(tuán)隊(duì)對觀察組的培訓(xùn)與考核，促進(jìn)成員之間的交流合作，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員之間的工作關(guān)系，做好培訓(xùn)與協(xié)作的質(zhì)量控制。成員職責(zé)：內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)糖尿病患者的治療與會診。社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)社區(qū)患者的治療與雙向轉(zhuǎn)診。糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理與健康教育及疑難護(hù)理問題的會診。社區(qū)糖尿病管理護(hù)士負(fù)責(zé)社區(qū)患者的護(hù)理與健康教育及雙向轉(zhuǎn)診。心理治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師分別負(fù)責(zé)糖尿病患者的心理健康指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)。

1.2.3 培訓(xùn)社區(qū)糖尿病管理護(hù)士 MDCT團(tuán)隊(duì)成員共同擔(dān)任觀察組社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的培訓(xùn)任務(wù)。對社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的培訓(xùn)既注重知識的培訓(xùn)又注重成員間的相互協(xié)作。MDCT對社區(qū)糖尿病管理護(hù)士培訓(xùn)的相關(guān)計(jì)劃由負(fù)責(zé)人根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2013版》《中國糖尿病護(hù)理及教育指南2009版》并結(jié)合社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的實(shí)際需求制訂，培訓(xùn)教師由MDCT全體成員共同擔(dān)認(rèn)。開展培訓(xùn)的地點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2.4 培訓(xùn)目標(biāo) (1)社區(qū)糖尿病患者的管理護(hù)士。既能為本社區(qū)糖尿病患者提供?？谱o(hù)理服務(wù)，又能與團(tuán)隊(duì)成員做好協(xié)助工作并管理患者。(2)培訓(xùn)內(nèi)容的傳播者。將所學(xué)知識傳播給本社區(qū)衛(wèi)生中心其他護(hù)士，讓更多的本社區(qū)護(hù)士掌握糖尿病知識，為患者提供同質(zhì)性服務(wù)。(3)患者會診、轉(zhuǎn)診的聯(lián)絡(luò)執(zhí)行者。能夠識別患者出現(xiàn)的問題是否需要更高級別醫(yī)師和護(hù)理專家會診，配合社區(qū)醫(yī)師做好雙向轉(zhuǎn)診工作。(4)信息化平臺的維護(hù)者。負(fù)責(zé)本社區(qū)糖尿病知識信息化公眾平臺的日常信息發(fā)布與維護(hù)。

1.2.5 培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容 (1)講授學(xué)習(xí)：糖尿病基礎(chǔ)知識，血糖自我監(jiān)測和胰島素合理應(yīng)用指導(dǎo)方法，飲食管理指導(dǎo)，合理運(yùn)動指導(dǎo)，血糖異常緊急狀況識別與處理，患者情緒管理指導(dǎo)，健康教育指導(dǎo)，患者家庭及社會支持情況評估，同伴教育及其在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，個體化教育在糖尿病管理中的應(yīng)用，團(tuán)隊(duì)成員間的溝通與協(xié)作，患者嚴(yán)重問題識別，糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診，現(xiàn)代化信息技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)。培訓(xùn)每次約2 h，共5次，2周內(nèi)完成。(2)實(shí)踐：講授學(xué)習(xí)完成后，觀察組研究對象回到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行為期3個月的實(shí)踐。(3)集中討論：經(jīng)過社區(qū)實(shí)踐之后，按行政區(qū)域與MDCT團(tuán)隊(duì)成員集中在一起討論實(shí)踐工作中存在的問題，加強(qiáng)彼此間交流，疑難問題由MDCT團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)教師負(fù)責(zé)解答指導(dǎo)，使社區(qū)護(hù)士可對自己的工作進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)。培訓(xùn)每次約2 h，共2次。(4)考核：講授學(xué)習(xí)與集中討論結(jié)束后進(jìn)行考核，分為理論知識考試和實(shí)踐技能考試。(5)質(zhì)量控制：培訓(xùn)全程由MDCT團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)培訓(xùn)的質(zhì)量控制，使得培訓(xùn)嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)開展并保證培訓(xùn)教師培訓(xùn)的同質(zhì)性。(6)繼續(xù)教育：團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人通過建立聯(lián)絡(luò)群(QQ群、微信群)，每周1次定期推送相關(guān)知識以進(jìn)行強(qiáng)化，社區(qū)糖尿病管理護(hù)士與培訓(xùn)教師、社區(qū)糖尿病管理護(hù)士彼此之間可在群內(nèi)互相交流工作中發(fā)現(xiàn)的新問題和解決辦法，有突發(fā)狀況可隨時電話聯(lián)系。

1.3 評價工具 對研究對象采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷調(diào)查，要求研究對象獨(dú)立完成，現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場收回。

1.3.1 社區(qū)護(hù)士糖尿病知識問卷 該問卷由趙芳等[5]編制研發(fā)，用以評估社區(qū)護(hù)士目前糖尿病知識水平。該問卷共有20個選擇題,均為單項(xiàng)選擇題，題目選對計(jì)1分，選錯計(jì)0分。得分最高為20分，正確率大于80%為知識水平高，正確率60%～80%為知識水平中等，正確率小于60%為知識水平低。正確率越高,說明社區(qū)護(hù)士糖尿病知識水平越高。該問卷經(jīng)檢測總Cronbach' s α為0.819,內(nèi)容效度為0.90，說明問卷具有良好的信度和效度。提示該問卷可用于測量我國社區(qū)護(hù)士糖尿病知識水平。

1.3.2 社區(qū)護(hù)士核心能力調(diào)查問卷 該問卷由陳艷艷等[9]研制,共包含5個維度：社區(qū)護(hù)士實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、法律倫理實(shí)踐能力、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力，共56個條目。請護(hù)士根據(jù)自身情況進(jìn)行打分。采用Likert 5 級評分法，沒有該能力(1分),有一點(diǎn)能力(2分),有一些能力(3分),有足夠能力(4分),很有能力(5分)。問卷經(jīng)信效度檢測量表總Cronbach' sα為0.972,內(nèi)容效度為0.875，說明該問卷具有良好的信度和效度，可用于評價我國社區(qū)護(hù)士核心能力。按照5分制的劃分標(biāo)準(zhǔn)，小于3.0分為不合格，3.0～<3.5分為合格，3.5～<4.0分為中等，4.0～<4.5分為良好，4.5～<5.0分為優(yōu)秀。

2 結(jié) 果

社區(qū)護(hù)士糖尿病知識問卷和社區(qū)護(hù)士核心能力調(diào)查問卷，培訓(xùn)前后分別發(fā)出85分，收回85份，有效問卷率100%。

2.1 培訓(xùn)前后兩組社區(qū)護(hù)士糖尿病知識正確率比較 培訓(xùn)前對照組糖尿病知識水平正確率49.24%，觀察組為48.84%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.013，P>0.05)；培訓(xùn)后兩組均有所提高，但觀察組(86.35%)顯著高于對照組(67.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.435，P<0.05)。

2.2 培訓(xùn)前后兩組社區(qū)護(hù)士核心能力比較 培訓(xùn)前兩組研究對象社區(qū)護(hù)士核心能力總分為合格；培訓(xùn)后對照組社區(qū)護(hù)士核心能力總分為中等，觀察組社區(qū)護(hù)士核心能力總分為良好，觀察組社區(qū)護(hù)士核心能力總分高于對照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 培訓(xùn)前后兩組社區(qū)護(hù)士核心能力比較分)

a：P<0.05，與培訓(xùn)前比較；b：P<0.05，與對照組培訓(xùn)后比較

3 討 論

3.1 社區(qū)糖尿病管理護(hù)士糖尿病知識水平 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前張家口市區(qū)社區(qū)糖尿病管理護(hù)士知識水平處于低水平，與有關(guān)研究結(jié)果相似[5,10,11]。原因可能如下。(1)知識來源方面：社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識大部分來源于學(xué)生時代，還有小部分來源于社區(qū)的相關(guān)培訓(xùn)和同事之間的交流[12]，導(dǎo)致知識相對滯后。(2)知識更新方面：社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識的更新幾乎都在社區(qū)或二甲醫(yī)院完成，使得知識局限于橫向交流[13]；三甲醫(yī)院或高校師資極少參與培訓(xùn)，使得培訓(xùn)缺乏針對性、培訓(xùn)水平相對低[14]；國家級和省市級護(hù)理學(xué)會的糖尿病?？谱o(hù)士相關(guān)培訓(xùn)未將社區(qū)糖尿病管理護(hù)士納入培訓(xùn)對象范疇，使得社區(qū)護(hù)士得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的高水平的培訓(xùn)機(jī)會大大減少[14]。(3)人力資源方面：目前社區(qū)護(hù)士人力資源多由二級醫(yī)院年長護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來，外加部分新畢業(yè)低年資護(hù)士，隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)兩極分化造成社區(qū)護(hù)士知識滯后和經(jīng)驗(yàn)不足的情況[15]；目前國內(nèi)高校護(hù)理專業(yè)多無社區(qū)護(hù)理專業(yè)，社區(qū)護(hù)理課程開設(shè)時間也相對起步較晚，不能滿足社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對社區(qū)護(hù)士的需求[15]。(4)社區(qū)護(hù)士的發(fā)展沒有受到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)重視[16]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)糖尿病培訓(xùn)相比，MDCT建設(shè)培訓(xùn)可以更好地提高社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的糖尿病知識水平，這與有關(guān)研究結(jié)果相似[4,17-18]。分析原因可能是因?yàn)椋?1)培訓(xùn)內(nèi)容與方式方面，培訓(xùn)內(nèi)容由MDCT提供具有很高的實(shí)用性、可行性和多元化，同時也可使社區(qū)護(hù)士接觸到最全面、最前沿的多學(xué)科知識[7]；MDCT建設(shè)培訓(xùn)方式有理論講授、臨床實(shí)踐、集中討論、考核、繼續(xù)教育5個部分組成，豐富多樣更加易于知識的掌握理解[19]。(2)培訓(xùn)注重各學(xué)科間協(xié)作，MDCT建設(shè)培訓(xùn)核心是各學(xué)科間的“協(xié)作”，MDCT建設(shè)培訓(xùn)為多學(xué)科之間的協(xié)作培訓(xùn)構(gòu)建了平臺，醫(yī)療、護(hù)理、心理、運(yùn)動、營養(yǎng)、康復(fù)學(xué)科密切合作，各個角色均承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，發(fā)揮了整體作用。通過培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士強(qiáng)化自己在MDCT建設(shè)中的角色，提高了與其他角色合作默契程度[17]。

3.2 社區(qū)糖尿病管理護(hù)士核心能力 本研究結(jié)果顯示培訓(xùn)前張家口市區(qū)社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的核心能力較低，這與有關(guān)研究結(jié)果相似[20-21]。分析原因可能是因?yàn)椋?1)我國目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求為患者提供“六位一體”的綜合性服務(wù)，與醫(yī)院護(hù)士相比，對社區(qū)護(hù)士的核心能力提出了相對更高的要求。(2)目前我國對社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)使用的是《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱2010版》，該大綱自2000年起已修改3次，主要內(nèi)容為社區(qū)護(hù)理基本理論、基本知識及基本技能，仍以提高社區(qū)護(hù)士的“三基水平”為主，并未體現(xiàn)出對其核心能力方面的培訓(xùn)要求。全國各地因社區(qū)護(hù)理發(fā)展水平高低不一，使得大綱的針對性不強(qiáng)[21]。(3)我國的社區(qū)護(hù)士學(xué)歷層次普遍偏低，參加相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)會較少，科研能力相對較弱，很難將日常實(shí)際社區(qū)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)、發(fā)明或想法撰寫成論文。高年資護(hù)士由于自身知識滯后等原因使得向下級或新入職護(hù)士培訓(xùn)的能力差。導(dǎo)致專業(yè)發(fā)展能力低下[22]。(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的社區(qū)護(hù)理，內(nèi)容多為基礎(chǔ)護(hù)理，對糖尿病等重點(diǎn)人群所做相關(guān)健康教育工作相對較少，且缺乏相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)知識。而就我國目前國情，社區(qū)護(hù)士護(hù)理工作應(yīng)以預(yù)防、保健、康復(fù)為主[22]。(5)社區(qū)護(hù)士的工作由于服務(wù)對象和環(huán)境的特殊性，經(jīng)常需要進(jìn)行各種獨(dú)立護(hù)理操作和健康教育指導(dǎo)，對評判性思維能力的要求更高[23]。(6)社區(qū)護(hù)士在實(shí)際工作中，需要與服務(wù)對象及其家庭進(jìn)行有效溝通，注意保護(hù)服務(wù)對象的隱私。隨著患者法律意識的不斷增強(qiáng)，也對社區(qū)護(hù)士的法律意識及倫理道德水平提出了更高的要求[23]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)糖尿病培訓(xùn)相比，MDCT建設(shè)培訓(xùn)可以更好地提高社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的核心能力，與張志偉等[21]研究結(jié)果相似。分析原因可能是因?yàn)椋?1)常規(guī)的培訓(xùn)模式基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識重復(fù)較多, 缺乏針對性, 不利于社區(qū)糖尿病管理護(hù)士核心能力的培養(yǎng)。(2)MDCT建設(shè)培訓(xùn)具有以下特點(diǎn):①培訓(xùn)主題明確, 在培訓(xùn)過程中多學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士地位同等, 彼此相互交流, 知識共享, 各自在培訓(xùn)中發(fā)揮應(yīng)有作用, 可以充分調(diào)動培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)積極性，使其明確個人發(fā)展方向，不斷提高專業(yè)水準(zhǔn)，在專業(yè)領(lǐng)域獲得成功，從而有利于適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，提高社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的?？瓢l(fā)展能力[24]。②MDCT建設(shè)培訓(xùn)形式靈活多樣，集理論、實(shí)踐、集體討論、考核、繼續(xù)教育于一體，有利于社區(qū)糖尿病管理護(hù)士更好地掌握糖尿病相關(guān)理論知識、實(shí)踐技能，為社區(qū)糖尿病患者提供護(hù)理服務(wù)時，可以準(zhǔn)確迅速地做出判斷。這些都可以提高社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的實(shí)踐操作能力與臨床評判性思維能力[25]。③MDCT建設(shè)培訓(xùn)構(gòu)建了多學(xué)科間合作的平臺,使團(tuán)隊(duì)中成員對各自在團(tuán)隊(duì)中的角色和責(zé)任能充分體會，從而深刻認(rèn)識到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。社區(qū)糖尿病管理護(hù)士通過努力提高溝通水平來加強(qiáng)與各團(tuán)隊(duì)成員的默契合作, 從而保證工作的順利開展[18，26]。④MDCT建設(shè)培訓(xùn)中有“社區(qū)相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)解讀”等內(nèi)容，對社區(qū)糖尿病管理工作中可能涉及的法律及倫理道德等問題進(jìn)行闡述，可提高社區(qū)糖尿病管理護(hù)士法律意識及倫理道德水平[27]。

綜上所述，社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的糖尿病知識水平處于低等，社區(qū)護(hù)士核心能力僅為合格。通過多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)培訓(xùn)可以使得社區(qū)護(hù)士更好地掌握糖尿病知識，提高社區(qū)護(hù)士核心能力。本研究結(jié)果可為社區(qū)護(hù)士糖尿病管理能力的培訓(xùn)提供科學(xué)的參考依據(jù)。