崔立強(qiáng)，謝世明，曹 云，彭伍四，徐劍峰，卿培東

(四川省綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院脊柱外科 621000)

伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂性骨折是脊柱外科常見且較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，骨折爆裂、后凸畸形、椎管占位、神經(jīng)損傷等危害性極大，常需外科手術(shù)治療。臨床上針對(duì)胸腰椎爆裂性骨折大多采取前路、后路或前后聯(lián)合方式手術(shù)治療[1-2]。既往研究報(bào)道胸腰椎爆裂性骨折采取一期經(jīng)后側(cè)入路減壓鈦網(wǎng)植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定的三柱重建技術(shù)，取得了良好的臨床療效[3]，但隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)的金屬鈦網(wǎng)下沉，應(yīng)力遮擋等問(wèn)題限制了其應(yīng)用[4-5]。臨床報(bào)道非金屬材料納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)支撐體在治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效[6]。本研究對(duì)86例伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂骨折采用一期經(jīng)后側(cè)入路減壓，置入n-HA/PA66支撐體重建傷椎前中柱及后柱釘棒系統(tǒng)固定的三柱重建技術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2014年5月在本院治療的86例伴有三柱損傷的嚴(yán)重胸腰椎骨折患者，均采用經(jīng)一期后路椎體次全切除、減壓，n-HA/PA66植入及椎弓根釘棒系統(tǒng)重建術(shù)治療，且有完整隨訪資料。其中，男51例，女35例；年齡21～52歲，平均42.2歲。致傷原因：高處墜落傷69例(男39例，女30例)，車禍傷17例(男12例，女5例)。損傷節(jié)段：T11 11例，T12 28例，L1 31例，L2 14例，L3 2例。AO骨折分型：A3型28例，B型48例，C型10例。合并傷:5例伴有骶尾椎骨折和雙跟骨骨折，2例伴有雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折和跟骨骨折，7例伴有單側(cè)脛骨骨折和跟骨骨折，19例伴有單側(cè)跟骨骨折。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)28例，C級(jí)22例，D級(jí)12例，E級(jí)5例。所有病例均完善X射線、三維CT及磁共振成像(MRI)檢查?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間為3～9 d，平均6 d。本研究術(shù)前取得患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)技術(shù) 患者全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空，減少腹部受壓。傷椎為中心后正中切口。暴露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，確定損傷節(jié)段上下正常椎體椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)并置釘，一般為8釘。切除傷椎棘突、椎板，頭側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突及傷椎上、下關(guān)節(jié)突，清楚顯露脊髓及兩側(cè)的神經(jīng)根。在骨塊占位明顯側(cè)采用“蛋殼技術(shù)”經(jīng)椎弓根完成傷椎次全切，去除椎管占位骨塊，保留部分椎體及周緣骨質(zhì)，徹底切除傷椎鄰近椎間盤，處理軟骨終板。選擇合適長(zhǎng)度預(yù)彎連接棒對(duì)側(cè)置入并適當(dāng)過(guò)撐以便安放n-HA/PA66支撐體。在撐開過(guò)程中注意恢復(fù)傷椎高度和正常的脊柱序列，選擇修剪合適大小的n-HA/PA66支撐體以自體減壓松質(zhì)骨顆粒填充后置入減壓椎體間。在減壓側(cè)放置連接棒，完成雙側(cè)適當(dāng)加壓。自體減壓顆粒骨在椎體內(nèi)支撐體周圍空隙植骨，C型臂透視內(nèi)固定位置良好后安置引流管，逐層閉合切口。本組病例前柱植骨融合所用材料為n-HA/PA66支撐體(四川國(guó)納科技有限公司研發(fā))，釘棒系統(tǒng)采用山東威高公司SINO系統(tǒng)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，根據(jù)病情使用激素、脫水藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，指導(dǎo)早期康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)患者引流量及性質(zhì)情況，引流少于50 mL拔除負(fù)壓引流管，腦脊液漏患者延遲拔管至術(shù)后5～7 d，拔管時(shí)引流口常規(guī)縫合1針。術(shù)后根據(jù)病情一般臥床7 d左右即可佩戴支具坐位活動(dòng)或下床活動(dòng)。

1.2.3 隨訪和評(píng)估方法 術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪，觀察患者神經(jīng)功能變化情況，并且行胸腰段X線片及三維CT檢查。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。矢狀面后凸畸形矯正情況通過(guò)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)側(cè)位X線片上Cobb角。椎管減壓情況和植骨融合情況通過(guò)術(shù)后隨訪三維CT觀察。根據(jù)BRANTIGAN等[7]描述的植骨融合5級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本研究定義D級(jí)融合(可能融合,整個(gè)融合區(qū)域骨橋形成且其密度至少與術(shù)后相似)、E級(jí)融合(堅(jiān)強(qiáng)融合,融合區(qū)域融合骨的密度在影像學(xué)上更成熟致密,成熟骨小梁形成骨橋)為植骨融合。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間36～61個(gè)月,平均50個(gè)月。手術(shù)時(shí)間2.2～3.9 h，平均3.1 h ，術(shù)中失血量480～1 600 mL，平均840 mL。41例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管后方硬膜撕裂，術(shù)中均行硬膜修補(bǔ)。按ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，有神經(jīng)癥狀的81例患者中，A級(jí)5例恢復(fù)至B級(jí)，4例恢復(fù)至C級(jí)，6例恢復(fù)至D級(jí)；B級(jí)9例恢復(fù)至C級(jí)，10例恢復(fù)至D級(jí)；C級(jí)4例恢復(fù)至D級(jí)，13例恢復(fù)至E級(jí)；D級(jí)8例恢復(fù)至E級(jí)。所有患者無(wú)神經(jīng)癥狀加重(P<0.01)，見表1。

表1 86例患者術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)情況(n)

骨折椎體高度術(shù)前平均壓縮59.0%(41.0%～79.0%)，術(shù)后恢復(fù)至正常高度的97.2%(91.0%～99.0%)。脊柱生理曲度恢復(fù)，椎體后凸角度由術(shù)前的平均43°矯正至術(shù)后3.6°。椎管容積由術(shù)前的平均壓迫74%至術(shù)后椎管壓迫完全解除。1例患者出現(xiàn)n-HA/PA66支撐體傾斜下沉2.3 mm。該患者性別女，30歲，胸12椎爆裂性骨折并不全癱(ASIA C級(jí))，行后路T12椎體部分切除，椎管減壓，采用n-HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定術(shù)，隨訪36～61個(gè)月，未出現(xiàn)支撐體排異反應(yīng)、內(nèi)固定斷裂等現(xiàn)象，椎弓根螺釘固定牢固，植骨融合良好,見圖1。

至末次隨訪36～61個(gè)月(平均50個(gè)月),依據(jù)植骨融合BRANTIGAN 5級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，86例患者骨融合情況為:E級(jí)融合66例,D級(jí)融合18例,C級(jí)融合2例，C級(jí)中2例患者末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)支撐體與終板交界區(qū)骨吸收影。植骨融合率為97.7%。

A：術(shù)前CT矢狀面；B：術(shù)前CT橫斷面；C：術(shù)后X射線正位片；D：術(shù)后X射線側(cè)位片；E：術(shù)后2年三維CT橫斷面；F：術(shù)后2年三維CT矢狀面

圖1典型患者影像學(xué)資料

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折前后路手術(shù)方式的選擇 伴有三柱損傷的脊柱爆裂骨折是臨床常見且嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，通常需行外科手術(shù)治療，現(xiàn)代外科手術(shù)治療的基本原則是骨折復(fù)位、椎管減壓、傷椎節(jié)段解剖序列及生物力學(xué)重建。達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定，利于患者快速康復(fù)[8]。

胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者骨折形態(tài)及神經(jīng)損傷等具體情況及術(shù)者的熟練程度決定，臨床上多采取前路、后路或一期前后聯(lián)合入路等方式。

楊曦等[9]及宋躍明等[10]報(bào)道前路治療胸腰椎爆裂骨折的早期臨床研究，林書等[11]報(bào)道回顧性分析了采用一期前路減壓n-HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效，認(rèn)為前路手術(shù)減壓充分徹底，椎間植骨融合率高，長(zhǎng)期隨訪能有效恢復(fù)及維持融合節(jié)段生理弧度及椎間高度。但前路手術(shù)為兩柱固定，只固定一側(cè)，缺乏對(duì)稱性，理論上不如椎弓根螺釘三柱固定穩(wěn)定，并且術(shù)中撐開作用較差，對(duì)傷椎原始高度恢復(fù)較差[1]。

對(duì)于部分脊柱爆裂骨折，壓迫主要來(lái)自硬膜前方者，前路減壓較后路減壓徹底而且直接，可較好地恢復(fù)椎管容積，但對(duì)于合并后柱嚴(yán)重?fù)p傷者前入路手術(shù)方式不能解決脊髓后方的壓迫和脊柱后柱不穩(wěn)的問(wèn)題[12]。

針對(duì)部分脊柱三柱損傷的爆裂骨折，有學(xué)者主張進(jìn)行一期前、后聯(lián)合手術(shù)，以恢復(fù)前中柱塌陷，解除后方椎管占位，修復(fù)后方韌帶復(fù)合體損傷，臨床報(bào)道效果良好[2]。但前、后路一期手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，應(yīng)該謹(jǐn)慎開展。

既往研究針對(duì)三柱損傷的病例，采用經(jīng)椎弓根傷椎次全切、鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定技術(shù)，取得了良好的臨床效果，克服了單純前路、后路及前后聯(lián)合手術(shù)的不足[3]。對(duì)于重度胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位大于50%，傷椎椎板骨折塌陷；Cobb角大于25°；有后側(cè)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷及神經(jīng)壓迫癥狀表現(xiàn)者，單純后路手術(shù)通過(guò)恢復(fù)前、后縱韌帶及纖維環(huán)張力，來(lái)恢復(fù)傷椎高度脊柱序列，使椎體后緣骨塊間接部分復(fù)位。但傷椎復(fù)位后椎體會(huì)出現(xiàn)“蛋殼”樣變，可能出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、神經(jīng)功能障礙[13-14]。臨床報(bào)道鈦網(wǎng)植骨經(jīng)后路一期三柱重建技術(shù)，克服了前柱復(fù)位后局部缺損及遲發(fā)性椎體塌陷等問(wèn)題[15-16]。

郝永宏等[5]和SASANI等[17]報(bào)道經(jīng)后路椎體次全切環(huán)形減壓結(jié)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折，該術(shù)式同時(shí)對(duì)椎管充分減壓、椎體間融合和三柱固定，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，最終可達(dá)到前后聯(lián)合入路的手術(shù)效果。

本組86例患者均采用一期后路環(huán)形減壓、椎體次全切除、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的三柱重建技術(shù)，骨折椎體高度術(shù)前平均壓縮59.0%(41%～79%)，術(shù)后恢復(fù)至正常高度的97.2%(91%～99%)。脊柱生理曲度恢復(fù)，椎體后凸角度由術(shù)前的平均43°，矯正至術(shù)后3.6°。椎管容積由術(shù)前的平均壓迫74%至術(shù)后椎管壓迫完全解除。術(shù)后隨訪，所有患者無(wú)神經(jīng)癥狀加重，Cobb角、傷椎高度、椎管容積及神經(jīng)功能恢復(fù)均滿意，說(shuō)明該術(shù)式減壓充分、術(shù)后穩(wěn)定性良好，有利于脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)，符合現(xiàn)代外科及快速康復(fù)治療理念。并且，術(shù)中發(fā)現(xiàn)41例患者椎管后方有不同程度的硬膜及神經(jīng)卡壓現(xiàn)象伴有硬膜撕裂，后路手術(shù)可同時(shí)行神經(jīng)回納，硬膜修補(bǔ)。

與前、后路聯(lián)合術(shù)式相比，經(jīng)后路環(huán)形減壓，前柱重建，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟，同一體位，單一入路，解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，一期手術(shù)即可達(dá)到前后路聯(lián)合的手術(shù)目的。

但本術(shù)式仍需要術(shù)者較高的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，需注意患者手術(shù)適應(yīng)證的把握，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。術(shù)中在安放人工骨支撐體前,對(duì)鄰近上下節(jié)段的神經(jīng)組織進(jìn)行充分的減壓和松解，避免過(guò)度牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。術(shù)中強(qiáng)調(diào)充分植骨，建議同時(shí)在支撐體周圍大量植骨，填充周圍腔隙，必要時(shí)可取自體髂骨或者人工骨顆粒植骨，促進(jìn)植骨融合率，避免后期內(nèi)固定失敗。術(shù)中使用釘棒系統(tǒng)固定，應(yīng)根據(jù)患者具體損傷情況及節(jié)段決定，避免固定節(jié)段過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，必要時(shí)可使用衛(wèi)星棒跨損傷節(jié)段加強(qiáng)固定，防止內(nèi)固定疲勞斷裂。術(shù)后按照外科原則處理，注意患者胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)后期需密切隨訪，康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

3.2 前柱重建材料選擇 伴有三柱損傷的嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折，前柱嚴(yán)重粉碎，塌陷，一般需重建，以恢復(fù)前柱缺損及力學(xué)支撐。目前常用的重建材料包括自體髂骨移植、鈦網(wǎng)及n-HA/PA66支撐體。

自體三面皮質(zhì)骨髂骨骨移植，植骨融合率高，但受限于取材區(qū)骨質(zhì)情況、取骨區(qū)并發(fā)癥、植骨支撐力學(xué)強(qiáng)度不夠等因素，限制了其臨床應(yīng)用[18]。

既往研究報(bào)道采取一期后路鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)金屬鈦網(wǎng)下沉，應(yīng)力遮擋等問(wèn)題，限制了其應(yīng)用，臨床報(bào)道n-HA/PA66支撐體在前入路治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效。孫麟等[6]報(bào)道434例n-HA/PA66支撐體在脊柱前柱手術(shù)重建中應(yīng)用的臨床效果，發(fā)現(xiàn)頸椎組融合率100%，腰椎組96.2%，有9例出現(xiàn)下沉，下沉率4.9%，研究證實(shí)n-HA/PA66支撐體是進(jìn)行脊柱前柱手術(shù)重建的理想材料。林書等[11]報(bào)道對(duì)46例胸腰段爆裂骨折患者約50個(gè)月的中期隨訪研究發(fā)現(xiàn)n-HA/PA66支撐體是一種較為理想的胸腰段植骨材料。臨床對(duì)于后路手術(shù)置入n-HA/PA66支撐體治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究報(bào)道較少，本研究采用一期后路手術(shù)，臨床證實(shí)療效較好。

綜上所述，一期經(jīng)后路減壓n-HA/PA66人工骨前方支撐植骨融合治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效較好，但本組病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，還需大樣本量病例及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，觀察有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及植骨融合失敗，矯形丟失等。通過(guò)目前長(zhǎng)期隨訪經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本研究認(rèn)為一期經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)行脊柱三柱重建技術(shù)成熟，適用于嚴(yán)重脊柱三柱損傷的胸腰椎骨折，本術(shù)式可同時(shí)行三柱重建，且對(duì)于后方椎板處神經(jīng)卡壓，腦脊液漏等可直視下修復(fù)。在前柱重建時(shí)，采用合適的植骨融合材料可提高植骨融合概率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高臨床療效。