徐波，王治，葉維光，姜銳，劉粵，楊鐵毅

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200135)

成人腘窩囊腫最早叫Baker’s囊腫，是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌的滑囊膨脹而成。成人腘窩囊腫常常合并膝關節(jié)病變，如半月板損傷、骨關節(jié)炎和軟骨剝脫等[1]。腘窩囊腫發(fā)病機制較為復雜，目前多數(shù)學者支持“單向閥門機制”觀點，即關節(jié)腔的液體單向流入囊腔，由于閥門作用而不能回流[2-3]。關節(jié)鏡下囊腔內(nèi)引流術可以打開閥門，使囊腫與關節(jié)腔液體雙向流通，當關節(jié)腔液體減少的時候，腘窩囊腫也會變小，甚至消失。同時對關節(jié)腔內(nèi)病變的清理有利于囊腫的治療，防止囊腫再發(fā)。2013年1月至2017年3月我院采用手術治療的腘窩囊腫患者81例，其中關節(jié)鏡下治療組42例，開放手術治療組39例，研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院在2013年1月至2017年3月治療的81例膝關節(jié)腘窩囊腫患者，其中關節(jié)鏡下治療組42例，平均年齡(47.5±8.3)歲，開放手術治療組39例，平均年齡(45.8±7.9)歲。關節(jié)鏡組術前所有患者均行膝關節(jié)MRI檢查，結(jié)合術中證實發(fā)現(xiàn)半月板損傷39例，其中單純內(nèi)側(cè)損傷32例，單純外側(cè)損傷4例，內(nèi)外側(cè)均撕裂3例，無半月板損傷3例。關節(jié)軟骨退變41例，有游離體者11例。開放組術前所有患者均行B超檢查，其中12例分別于術后8～52周行膝關節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷12例，其中單純內(nèi)側(cè)損傷8例，單純外側(cè)損傷2例，內(nèi)外側(cè)均撕裂1例。2016年10月至2017年3月兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發(fā)現(xiàn)不同程度膝內(nèi)翻，脛股角(193±4.5)°。

關節(jié)鏡組接受膝關節(jié)鏡下探查清理、囊腫內(nèi)引流及囊壁去除手術。開放組接受傳統(tǒng)膝后路囊腫切除術。腘窩囊腫手術治療指證為膝關節(jié)MRI證實有囊腫，腘窩處明顯腫脹、疼痛、活動受限的患者。所有患者術后用彈力繃帶加壓包扎，膝關節(jié)處冰袋外敷利于水腫減輕。鼓勵患者術后第1天開始進行膝關節(jié)抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。手術治療后我們沒有對患者常規(guī)進行膝關節(jié)MRI檢查，主要原因是膝關節(jié)鏡下手術僅僅是擴大關節(jié)腔與腘窩囊腫交通的閥門口，術后在囊腫里面仍有部分滑囊液存在，但是囊腫內(nèi)的壓力明顯下降，癥狀即隨之消失，此外，囊腫壁的去除有利于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱的黏附，從而逐漸消除囊腫[1]，因此術后不需要進行膝關節(jié)鏡的MRI檢查。

1.2 手術方法 開放組：患者取俯臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，大腿上空氣止血帶，于腘窩后方作“S”形或“L”形切口，顯露囊腫，并在其根部予以切除，修補囊腫和關節(jié)腔之間的交通口。

關節(jié)鏡組：患者取平臥位，由髕外下極作切口置入光源，髕內(nèi)下極作切口置入操作器械，鏡下探查膝關節(jié)腔內(nèi)病變，有11例半月板的體部不同程度復合撕裂，應用藍鉗結(jié)合刨削器行鏡下部分或次全切除，半月板不穩(wěn)定者以2號愛惜幫縫線out-inside方式縫合。23例半月板后角水平或合并縱向撕裂，鏡下行半月板成型，不穩(wěn)定者以fas-fix縫合固定。5例半月板前角損傷，2例單純結(jié)合部損傷，行新鮮化處理后，鏡下以2號愛惜幫縫線行out-inside方式縫合。3例復合型前角損傷予次全切。15例發(fā)現(xiàn)不同程度髁間窩增生，予以成形術，29例存在關節(jié)軟骨2～3級退變性損傷，鏡下清理剝脫關節(jié)軟骨、炎性增生滑膜組織，如有關節(jié)內(nèi)游離體予摘除。完成后于囊腫處標記，10 mL注射器刺入囊腫，回抽有囊液吸出，注入美藍。鏡頭由外側(cè)入路通道，沿股骨內(nèi)髁與外側(cè)髁間棘間隙進入后內(nèi)側(cè)間室，直視下作后內(nèi)側(cè)通道，在滑膜皺襞凹陷處找到囊腫的內(nèi)口，但有相當部分患者滑膜皺襞并不明顯，或滑膜皺襞完全封閉沒有裂隙通道，筆者通常會沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外緣縱行打開關節(jié)囊，一般在脛骨平臺平面或偏下可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，極個別病例即使充分顯露了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外緣，仍未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，其內(nèi)口往往被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遮擋，并被炎性增生的組織所包裹，可以另做輔助通道，用軟組織抓鉗向內(nèi)移開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，通常即可暴露內(nèi)口。再以刨削器結(jié)合籃鉗擴大囊腫內(nèi)口1.0～1.5 cm，保持液體雙向流通，可見囊腫壁臟層布滿美藍，光源引導下將美藍標記的囊腫內(nèi)壁以刨削及射頻去除，體外見腫塊消除。術畢用彈力繃帶加壓包扎，膝關節(jié)處冰袋外敷。

2 結(jié) 果

術后兩組患者均無神經(jīng)血管損傷，癥狀及關節(jié)功能均改善，2例患者經(jīng)開放手術治療3個月后囊腫復發(fā)，二次經(jīng)關節(jié)鏡下手術治療后癥狀消失，未再復發(fā)。1例關節(jié)鏡組患者術后1周出現(xiàn)膝后部腫脹，分析術前MRI發(fā)現(xiàn)其腘窩囊腫在關節(jié)面水平以下，可能是滑囊液集聚在囊腫不能回流至關節(jié)腔的原因，通過延長膝關節(jié)加壓包扎時間處理后腫脹癥狀消失。關節(jié)鏡下治療組手術時間35～58 min，平均(43.2±6.5)min，住院5～9 d，平均(5.8±2.4)d，手術切口0.8～1.5 cm，平均(1.0±0.2)cm，開放治療組手術時間32～51 min，平均(41.5±7.2)min，住院7～14 d，平均(10.1±2.5)d，手術切口9～13 cm，平均(11.0±1.3)cm。兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，住院時間及手術切口長度比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組組內(nèi)患者膝關節(jié)VAS、Lysholm評分、Rauschning和Lindgren分級與術前比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組組間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

典型病例為一48歲女性患者，因右膝后部腫塊伴右膝內(nèi)側(cè)疼痛2年入院，入院1d后行關節(jié)鏡下右膝探查清理+腘窩囊腫內(nèi)引流術，術后囊腫消除，未再復發(fā)，右膝疼痛明顯好轉(zhuǎn)。術前術中影像學資料見圖1～4。

表1 兩組患者一般情況比較

圖1 術前MRI示腘窩囊腫與關節(jié)囊相通 圖2 術中鏡下圖片示腘窩囊腫內(nèi)口與滑囊皺襞距離較遠 圖3 術中鏡下圖片示腘窩囊腫內(nèi)壁被美藍染色 圖4 術中鏡下圖片示囊腫內(nèi)壁已去除

3 討 論

3.1 腘窩囊腫形成機制 滑膜炎及慢性關節(jié)炎產(chǎn)生過多的關節(jié)液，導致關節(jié)腔內(nèi)壓力增加，使滑膜積液持續(xù)不斷的從高壓的關節(jié)腔流到低壓的腘窩囊腔，由于滑膜皺襞形成的單向閥門機制，滑膜液不能回流至關節(jié)腔，因此腘窩囊腫會逐漸增大[5]。Sansone等[6]認為內(nèi)側(cè)半月板損傷是形成腘窩囊腫的主要原因，在腘窩囊腫患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷患者占據(jù)84%～90%，并且內(nèi)側(cè)半月板后角的撕裂可以形成關節(jié)腔與腘窩囊腫之間的閥門機制。但是另有學者通過膝關節(jié)鏡下觀察膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)室發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角與閥門之間距離很遠，內(nèi)側(cè)半月板后角的撕裂不可能是這種閥門形成的機制，同時提出后內(nèi)側(cè)滑囊裂隙結(jié)構(gòu)是這種閥門形成的機制[7]。本研究中，腘窩囊腫患者幾乎均有膝內(nèi)翻表現(xiàn)，我們于2016年10月至2017年3月隨訪期間，兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發(fā)現(xiàn)不同程度膝內(nèi)翻，脛股角(193±4.5)°。而膝內(nèi)翻是造成患者內(nèi)側(cè)半月板損傷的重要因素，我們發(fā)現(xiàn)15例腘窩囊腫內(nèi)口被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻擋，鏡下需要將其推向外側(cè)才可以觀察到內(nèi)口的存在。是否由于膝內(nèi)翻后導致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)移，遮擋了腘窩囊腫內(nèi)口通道形成單向閥門？這尚需進一步研究證實。另外，我們在36例患者膝關節(jié)鏡下可以觀察到后內(nèi)側(cè)的滑囊皺襞，但這些皺襞只有9例距離囊腫內(nèi)口較近，其中5例可直接發(fā)現(xiàn)皺襞裂隙與囊腫內(nèi)口相通。其余27例的滑囊皺襞距離囊腫內(nèi)口1～2 cm，不存在任何通道，并沒有直接聯(lián)系。

3.2 腘窩囊腫的治療選擇 一些學者認為腘窩囊腫是與關節(jié)腔相通，并由關節(jié)積液不斷集聚形成的，當關節(jié)積液減少的時候，腘窩囊腫會自動消失，不需要切除[8]。但我們研究發(fā)現(xiàn)合并關節(jié)病變的腘窩囊腫保守治療的效果并不理想。許多醫(yī)生治療腘窩囊腫是通過開放手術切除囊腫，另一些學者認為可以通過后方入路在關節(jié)鏡下直接切除囊腫[9-11]。這兩種手術方法容易損傷腘窩處的神經(jīng)、血管，且腘窩囊腫的復發(fā)率也較高。此外，從膝后側(cè)采取開放手術治療腘窩囊腫有一些不利因素，包括手術之后囊腫的復發(fā)、較大的手術瘢痕不符合現(xiàn)代人的心理需求、膝關節(jié)活動受限等，而關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療時在這些方面則具有明顯優(yōu)勢[12]。我們的研究也證實這種情況，關節(jié)鏡手術組切口長度(1.0±0.2)cm明顯短于開放組(11.0±1.3)cm(P<0.05)，并且術后功能恢復較開放組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

關節(jié)鏡下有兩種治療方法可以打破單向閥門機制，一種是通過去除后內(nèi)側(cè)滑囊皺襞后將閥門口擴大，使單向閥門機制變?yōu)殡p向閥門機制，這樣腘窩囊腫會因為滑囊液的減少而變小，另一種方法是在關節(jié)鏡下將閥門口縫合關閉，這兩種方法的成功率分別是96.7%和84.6%[3，13-14]。我們的關節(jié)鏡組手術方法是從后內(nèi)側(cè)入路關節(jié)鏡下找到閥門口并直接將其周邊滑囊部分去除，擴大內(nèi)口，以保證關節(jié)腔與腘窩囊腫之間充分的雙向流通，同時用刨削及射頻去除腘窩囊腫的內(nèi)壁，這有利于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱黏附閉合。單純將閥門口縫合的手術由于在關節(jié)鏡下操作困難，縫合強度不確切，必須保證縫合的裂隙完全愈合才能防止復發(fā)，而筆者發(fā)現(xiàn)很多病例內(nèi)口隱藏在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方，無法縫合。因此我們的這種手術方法比縫合閥門的手術更確切，并有更低的復發(fā)率。成人腘窩囊腫不是一種獨立的病理改變，術前進行膝關節(jié)MRI檢查是很有必要的，MRI不僅有利于發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔與腘窩囊腫相通的閥門口，還可以發(fā)現(xiàn)一些關節(jié)內(nèi)的病變，如半月板損傷、滑膜炎、軟骨損傷等[15]。關節(jié)鏡下治療囊腫時可以同時直視并處理關節(jié)內(nèi)病變，因此是一種有效的治療方法。關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫具有手術簡單、傷口小、術后恢復快等優(yōu)勢。手術僅僅是切除后內(nèi)側(cè)的滑囊皺襞就可以擴大關節(jié)腔與囊腫交通的閥門口，去除囊腫的內(nèi)壁，防止囊腫的復發(fā)，同時可以治療關節(jié)內(nèi)的病變，減少關節(jié)腔內(nèi)積液的產(chǎn)生，從根本上治療這種疾病[1-2，16]。

本研究證實了膝關節(jié)鏡下探查清理，腘窩囊腫內(nèi)引流加內(nèi)壁去除術是一種行之有效的方法，切口小，恢復快，膝關節(jié)癥狀改善明顯。另外本研究存在例如樣本量小、不是前瞻性研究等缺點，因此應該通過隨機前瞻性臨床隨機對照研究來確認本結(jié)果。