曹向宇，張猛

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，骨折類型多樣，多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)以及周圍組織結(jié)構(gòu)(包括半月板、交叉韌帶以及副韌帶)損傷[1-3]。脛骨平臺(tái)骨折治療原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，積極處理骨折合并損傷，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定[4]。若治療不力，容易出現(xiàn)長期疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5]。以往切開復(fù)位內(nèi)固定對膝關(guān)節(jié)損傷較大，對韌帶及半月板等損傷處理較困難，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[6]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也日漸成熟，為脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷的治療提供了微創(chuàng)新思路。為了明確微創(chuàng)理念下關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并半月板損傷的療效，選取本院2011年3月至2014年3月期間收治的脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷患者46例，均行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者具有明確外傷史；b)術(shù)前均進(jìn)行X線片、CT、MRI檢查，符合Schatzter分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)骨折時(shí)間超過3周；b)單純脛骨髁間棘撕脫骨折；c)合并需要重建的前、后交叉韌帶斷裂；d)合并下肢及其他部位骨折；e)脛骨平臺(tái)開放性外傷；病理性骨折。

1.2 一般資料 本組患者46例，其中男29例，女17例；年齡20～57歲，平均38.6歲；左膝21例，右膝25例；單純外側(cè)半月板損傷22例，單純內(nèi)側(cè)16例，雙側(cè)8例。致傷原因：交通傷31例，摔傷10例，重物砸傷5例。按照Schatzter分型：Ⅰ型外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折9例，Ⅱ型外側(cè)平臺(tái)劈裂合并關(guān)節(jié)面塌陷骨折13例，Ⅲ型外側(cè)平臺(tái)中央單純塌陷骨折20例，Ⅳ型脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折2例，Ⅴ型雙側(cè)平臺(tái)骨折2例。患者傷后即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、拒動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，驅(qū)血、止血帶下行手術(shù)操作。膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外、內(nèi)側(cè)入路，沖洗、清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，循序探查膝關(guān)節(jié)，全面診斷與評估，明確關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面的位置、大小、數(shù)量、移位和塌陷的方向和程度及合并半月板、韌帶損傷的情況。檢查后在干骺端骨折線處小切口切開顯露，不切開關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下插入器械將骨折塊撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，撬撥后骨質(zhì)缺損處用自體松質(zhì)骨或異體骨植骨，根據(jù)骨折類型用松質(zhì)骨螺釘或支持鋼板內(nèi)固定，并經(jīng)C型臂透視確認(rèn)。半月板根據(jù)損傷類型、患者年齡，分別行縫合修補(bǔ)、部分切除成形術(shù)。術(shù)后墊棉墊彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，24～48 h后拔引流管并行股四頭肌舒縮鍛煉。6周內(nèi)禁止負(fù)重行走，6～8周后更換可調(diào)角度的下肢支具保護(hù)，逐漸負(fù)重行走，根據(jù)損傷和手術(shù)情況及術(shù)后定期復(fù)查結(jié)果，決定術(shù)后固定與功能訓(xùn)練時(shí)間。

2 結(jié) 果

術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均14.3個(gè)月。術(shù)后均無感染，切口愈合良好。術(shù)后1周伸膝達(dá)正常，屈膝到90°角，術(shù)后6～8周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，并開始部分負(fù)重行走。HSS評分平均88.3分，優(yōu)良率100%。無骨折延遲愈合、深部感染、骨筋膜室綜合征及內(nèi)固定失敗(見表1)。

表1 術(shù)前與術(shù)后HSS評分比較分)

典型病例為一38歲男性患者，外傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。入院即時(shí)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、三維CT檢查，脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ型骨折，具備手術(shù)指證。關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療(見圖1)，術(shù)后14 d拆除切口縫線，術(shù)后指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲伸直與健側(cè)無異。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是恢復(fù)下肢正常力線，穩(wěn)定靈活無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)，減緩甚至避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺(tái)骨折多合并半月板、交叉韌帶等組織損傷。有文獻(xiàn)顯示[7-8]，脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷占51%，前交叉韌帶損傷占24%。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并軟組織損傷的處理，傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛暴露，手術(shù)切口長、骨膜剝離、破壞骨折部位血運(yùn)、手術(shù)創(chuàng)傷大、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折不僅能夠充分評估骨折的部位、大小等相關(guān)情況，其更大的優(yōu)勢在于探查關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶的損傷情況，特別是半月板后角，并可在鏡下給予相應(yīng)治療[9]。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要生理鹽水不斷沖洗，有助于將凝血塊、軟骨及骨碎片充分清除干凈，降低了關(guān)節(jié)軟骨等組織暴露空氣而誘發(fā)損傷的發(fā)生[10]。

但需要警惕的是，微創(chuàng)相較于傳統(tǒng)術(shù)式操作時(shí)間要長，對手術(shù)操作醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求相對要高很多，還需嚴(yán)格把握膝關(guān)節(jié)鏡下治療的手術(shù)適應(yīng)證。Watanabe、Philippon等[10-11]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的適應(yīng)證主要為Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和V型骨折患者，但對于因高能量損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)毀損性骨折治療難度要大大增加，甚至不宜使用關(guān)節(jié)鏡治療。

通過這次回顧性研究，我們對關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷的體會(huì)如下：a)關(guān)節(jié)內(nèi)視野清晰，觀察范圍廣，避免盲區(qū)；b)手術(shù)創(chuàng)傷小，血運(yùn)破壞輕，可最大限度保留半月板；c)對于Schatzter Ⅲ型骨折，可直接借助前交叉韌帶導(dǎo)向器定位骨道，通過頂棒恢復(fù)壓縮的關(guān)節(jié)面；d)患者可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉?？傊?，對于大部分的脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷，關(guān)節(jié)鏡下治療可以大幅度降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，對于患者的管理也更容易。把握好關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，關(guān)節(jié)鏡相較于傳統(tǒng)手術(shù)值得推廣。