張凡，孔新興

(1.周至縣人民醫(yī)院，陜西 西安 710400；2.渭南市第一醫(yī)院，陜西 渭南 714000)

脊柱畸形是常見脊柱外科疾病，Cobb角>90°為重度脊柱畸形[1]。由于重度脊柱側(cè)后凸畸形病理改變復(fù)雜，目前常采用術(shù)式包括經(jīng)椎弓根椎體截骨、全脊椎截骨等，但存在矯正率低、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[2]。有研究表明，采用經(jīng)后路楔形截骨能夠改善創(chuàng)傷后胸腰椎骨折后凸畸形患者疼痛感覺，降低Oswestry功能障礙指數(shù)，并發(fā)癥較少[3]。本研究比較了腰椎后路楔形截骨與經(jīng)椎弓根椎體截骨在重度脊柱側(cè)后凸畸形臨床療效、安全性及對患者日常生活自理能力等方面的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2017年10月期間在我院接受手術(shù)治療的68例重度脊柱側(cè)后凸畸形患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組患者行經(jīng)椎弓根椎體截骨手術(shù)治療，其中男20例，女14例；年齡15～62歲，平均(34.28±7.31)歲；Frankle分級：A級5例，B級21例，C級8例；Cobb角92°～123°。觀察組患者行腰椎后路楔形截骨治療，其中男22例，女12例；年齡15～64歲，平均(34.64±7.44)歲；Frankle分級：A級7例，B級19例，C級8例；Cobb角92°～125°。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)X線片診斷為重度脊柱側(cè)后凸畸形；b)脊髓功能損傷Frankle評分[4]≤C級；c)主彎Cobb角>90°；d)對本研究知情同意且配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并嚴(yán)重心肺等功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；b)手術(shù)不耐受者；c)因各種原因中途退出者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 患者入院后行X線、CT及MRI檢查，測量冠狀面和矢狀面Cobb角，了解脊髓受壓程度和合并髓內(nèi)疾病情況。給予對照組患者經(jīng)椎弓根椎體截骨手術(shù)治療，具體操作如下：全身麻醉后取俯臥位。充分暴露擬截骨椎體兩側(cè)椎弓根，切除棘突、小關(guān)節(jié)突、分椎板和椎板；沿椎弓根外側(cè)骨膜向下剝離到椎體側(cè)緣，去除一側(cè)椎體外壁；再沿著對側(cè)椎弓根切除對側(cè)部分椎體；切除椎弓根內(nèi)壁和椎體后壁，形成“V”型截骨；降低患者腰橋高度，閉合間隙，臨時(shí)固定繼續(xù)處理下一截骨；切除骨質(zhì)用于植骨融合；術(shù)后常規(guī)引流，48 h后拔管；術(shù)后1周后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

給予觀察組患者腰椎后路楔形截骨手術(shù)治療，具體操作如下：全身麻醉后取俯臥位，在術(shù)前影像學(xué)檢查確定的切口部位作正中切口，向兩側(cè)沿著骨膜向下剝離豎脊肌，充分暴露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露畸形節(jié)段并切除相應(yīng)節(jié)段椎板，暴露脊髓，將硬脊膜牽引向一側(cè)；先后進(jìn)行兩側(cè)截骨，切除椎間盤和上、下軟骨終板、骨贅，充分松解畸形椎體，以椎體后緣為支點(diǎn)適度撐開，在確定矯形角度滿意后進(jìn)行截骨，充分暴露松質(zhì)骨面，適當(dāng)植入自體骨或椎間融合器，安放預(yù)彎固定棒，兩棒交替加壓，并同時(shí)進(jìn)行后路加壓固定矯正脊椎畸形。術(shù)后常規(guī)引流，48 h后拔管；術(shù)后1周可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、平均固定節(jié)段數(shù)、Cobb角矯正情況及并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]和Frankle分級評價(jià)患者治療前后脊髓功能及恢復(fù)情況；計(jì)算ODI改善率和Cobb角改善率，ODI改善率=(術(shù)前ODI評分-術(shù)后ODI評分)/術(shù)前ODI評分×100%，Cobb角改善率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%。采用日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)[6]評價(jià)兩組患者生活能力改善情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、平均固定節(jié)段數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組ODI和Cobb角矯正情況比較 觀察組術(shù)后ODI改善率顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Cobb角改善率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ODI和Cobb角矯正情況比較

2.3 兩組Frankle分級比較 經(jīng)過治療，兩組患者Frankle分級均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后Frankle分級顯著優(yōu)于對照組(P=0.036)。對照組術(shù)后與術(shù)前比較，Z=30.513，P=0.000；觀察組術(shù)后與術(shù)前比較Z=47.259，P=0.000。見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)前ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的ADL評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組Frankle分級比較[例(%)]

表4 兩組ADL評分比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者無并發(fā)癥病例；對照組中有1例因出血量大，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房急救觀察1周后轉(zhuǎn)入普通病房。

2.6 典型病例 35歲男性患者，因“發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎后凸畸形35年”為主訴住院行手術(shù)治療。入院診斷：重度脊柱側(cè)彎后凸畸形，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，既往無其他病史。在全身麻醉下行脊柱矯形手術(shù)。患者術(shù)前畸形114°，手術(shù)治療后為37°，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月隨訪身高增加20 cm，術(shù)后6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示脊柱側(cè)彎后凸畸形為114° 圖2 術(shù)后X線片示脊柱側(cè)彎后凸畸形矯正為37°

3 討 論

臨床治療重度脊柱側(cè)后凸畸形的目標(biāo)是在維持患者脊柱平衡的前提下確切融合，最大程度矯正脊柱畸形，防止畸形進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量。截骨技術(shù)是目前脊柱外科常用的手術(shù)方式，理想的截骨技術(shù)既能夠?qū)怪芜M(jìn)行充分的矯正，還需要減少術(shù)中出血，避免神經(jīng)損傷，降低連接棒斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床常采用的術(shù)式包括經(jīng)椎弓根椎體截骨、全脊椎截骨等，前者矯截骨效果良好，但該術(shù)式出血量較大，連接棒斷裂率較高，后者手術(shù)操作復(fù)雜，難度較大。

腰椎后路楔形截骨是近年來發(fā)展出的一種脊柱畸形截骨技術(shù)，本研究比較了其與經(jīng)椎弓根椎體截骨在重度脊柱側(cè)后畸形中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，觀察組治療重度脊柱側(cè)后凸畸形術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，ODI改善率及術(shù)后ADL評分均顯著高于經(jīng)椎弓根椎體截骨(P<0.05)，且Frankle分級改善情況優(yōu)于經(jīng)椎弓根椎體截骨，提示腰椎后路楔形截骨較經(jīng)椎弓根椎體截骨更優(yōu)。術(shù)中出血量過大是造成重度脊柱側(cè)后凸畸形患者手術(shù)失敗的重要原因，并可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和輸血，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。節(jié)段血管是從兩側(cè)椎體中部向后圍繞椎弓根從椎體正后側(cè)進(jìn)入椎體，負(fù)責(zé)椎體血運(yùn)供應(yīng)，而經(jīng)椎弓根椎體截骨區(qū)域恰好位于節(jié)段血管，造成出血較多，影響截骨融合。腰椎后路楔形截骨可以有效減少截骨處骨與骨之間的直接接觸，保留椎弓根，一方面能夠提供穩(wěn)定的支點(diǎn)，另一方面保護(hù)了血運(yùn)，確保術(shù)后截骨快速融合[8]。經(jīng)椎弓根椎體截骨保留了畸形椎體上、下椎間盤組織和終板。經(jīng)椎弓根椎體截骨治療后有較高的生物力學(xué)并發(fā)癥和內(nèi)固定失敗率，連接棒斷裂、假關(guān)節(jié)形成、椎體脫位和椎弓根斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，Cho等研究顯示經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)后連接棒斷裂和假關(guān)節(jié)形成概率高達(dá)32%[9]，上述風(fēng)險(xiǎn)可直接影響截骨處骨融合。經(jīng)椎間隙楔形截骨術(shù)去除了患者上、下椎間盤，減少患者椎體活動度，能夠使椎體中、后柱分擔(dān)大部分應(yīng)力，提高了腰椎穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)椎間隙楔形截骨術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形，可顯著降低術(shù)中出血量，改善腰椎功能和Frankle分級，提高患者生活質(zhì)量。但本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間有限，可能對結(jié)果造成一定偏倚，因此需要進(jìn)行樣本量更大、隨訪周期更長的研究來探討經(jīng)椎間隙楔形截骨術(shù)的優(yōu)勢，確定其適應(yīng)證。