唐永太

(湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

骨骼是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，以脊柱最為常見。四肢長骨也是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位之一，最為常見的轉(zhuǎn)移部位為股骨近端，其次為肱骨近端。而發(fā)生于四肢遠端的轉(zhuǎn)移瘤則較為少見，發(fā)生于脛腓骨的轉(zhuǎn)移性腫瘤約占全身骨轉(zhuǎn)移的5%，而發(fā)生于尺橈骨的轉(zhuǎn)移瘤則更為罕見。因整體的罕見性，尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往較困難，尤其是對于既往沒有原發(fā)腫瘤病史的患者，極容易出現(xiàn)誤診而延誤治療。

1995年9月至2015年9月，湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院共收治21例尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤患者。我們通過回顧其住院病歷、影像學檢查、病理學結(jié)果、治療方案及術(shù)后隨訪資料，對此類轉(zhuǎn)移疾病的發(fā)病表現(xiàn)、診斷過程、治療策略及疾病轉(zhuǎn)歸等進行了總結(jié)，并回顧了手術(shù)治療對患者術(shù)后功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年9月至2015年9月湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院共收治四肢骨轉(zhuǎn)移瘤患者236例，其中尺橈骨轉(zhuǎn)移21例(8.9%)，21例中橈骨病變15例(6.4%)，尺骨病變5例(2.1%)，尺橈骨同時發(fā)生轉(zhuǎn)移的1例(0.4%)。原發(fā)腫瘤病理類型：肺癌7例(33.3%)，乳腺癌7例(33.3%)，前列腺癌4例(19.0%)，甲狀腺癌2例(9.5%)，腎癌1例(4.8%)。其中男性患者12例(57.1%)，女性患者9例(42.9%)；年齡46～82歲，平均(60.9±9.0)歲(見表1)。

1.2 方法 21例中入院前有明確腫瘤史者17例(81.0%)，平均腫瘤病史(29.7±16.5)個月，其余4例入院后結(jié)合病理結(jié)果及其他檢查明確為轉(zhuǎn)移瘤。21例患者均因疼痛為首發(fā)癥狀(100%)，4例患者伴局部軟組織包塊(19.0%)。8例患者入院時即存在病理性骨折(38.1%)，其中4例發(fā)生于橈骨，4例發(fā)生于尺骨，其余13例患者以Mirel's評分系統(tǒng)評估骨折風險，平均評分為(8.3±1.2)分。3例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的X線表現(xiàn)為成骨性病變(14.3%)，其余18例患者的病變?yōu)槿芄切愿淖儭０?例尺橈骨多發(fā)病變患者在內(nèi)的4例患者在活檢明確診斷后要求放棄治療并出院，最終接受手術(shù)治療的17例患者為橈骨13例，尺骨4例。2例患者因病變累及鷹嘴接受人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余15例患者均接受病灶刮除+骨水泥填充+鋼板內(nèi)固定術(shù)。所有手術(shù)患者均于術(shù)后接受二磷酸鹽藥物治療及放療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪時間為術(shù)后3個月、6個月、1年，此后每年隨訪一次。1例橈骨及1例尺骨手術(shù)患者于出院后即失訪，其余15例患者獲得隨訪，其中橈骨患者12例，尺骨患者3例。

1.4 統(tǒng)計分析 我們采用t檢驗分析、VAS評分、MSTS評分及SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包測算隨訪患者的Kaplan-Meier

生存曲線，生存期自確診轉(zhuǎn)移瘤開始計算，患者死亡或隨訪結(jié)束時終止。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

15例接受手術(shù)治療的患者術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均(7.9±2.1)分，術(shù)后VAS評分平均(2.6±1.2)分，所有患者均表示術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，其中13例患者術(shù)后疼痛程度為輕度(VAS≤3分)。

13例患者術(shù)后病程平穩(wěn)并順利出院。2例接受病灶刮除+骨水泥填充+內(nèi)固定的患者(尺橈骨各1例)術(shù)后出現(xiàn)表淺傷口愈合不良(13.3%)，予表面清創(chuàng)后愈合良好。所有手術(shù)患者均沒有出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥及內(nèi)植物失敗等情況。

15例獲得隨訪的手術(shù)患者中位隨訪時間為8個月。截止至本研究隨訪終止，3例患者帶瘤存活。死亡病例術(shù)后中位生存期為7個月。Kaplan-Meier生存曲線(見圖1)顯示半年總體生存率60.0%，1年生存率15.0%。單因素分析顯示病理性骨折是影響預后的重要因素，而術(shù)前腫瘤史對生存率沒有顯著影響。

15例患者的術(shù)后國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)平均評分為(22.5±1.5)分，所有患者均認為術(shù)后功能情況較術(shù)前明顯改善。

表1 患者的病歷資料介紹

圖1 手術(shù)患者的生存曲線

3 討 論

根據(jù)文獻報道，位于肘關(guān)節(jié)以遠的轉(zhuǎn)移瘤非常少見，遠低于中軸骨及近端長骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率[1-3]，本研究通過回顧236例四肢轉(zhuǎn)移瘤病例，發(fā)現(xiàn)尺橈骨轉(zhuǎn)移者21例(8.9)%，此結(jié)論與文獻相符。

疼痛是其最常見的首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)作性疼痛，伴明顯的靜息痛和夜間痛[1-4]。一般骨轉(zhuǎn)移瘤患者較少出現(xiàn)局部軟組織包塊，一旦出現(xiàn)則會對診斷造成一定的困難，并可能被誤診為骨的原發(fā)腫瘤或其他骨病變，從而干擾疾病的診斷與治療。

本研究的研究結(jié)果顯示，發(fā)生尺橈骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤中，肺癌及乳腺癌各占33.3%，前列腺癌占19.0%，甲狀腺癌占9.5%，腎癌4.8%。

對尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療主要包括與原發(fā)腫瘤相關(guān)的化療、免疫治療、激素治療，以及轉(zhuǎn)移灶局部放療、同位素治療和二磷酸鹽治療。其中，化療、免疫治療、激素治療等全身治療對于骨轉(zhuǎn)移癌患者生存期的延長有著決定性的意義[5-7]。對于生長緩慢并且對放化療反應良好的轉(zhuǎn)移灶，可在接受保守治療的基礎(chǔ)上觀察病情的變化。而當患者并發(fā)病理性骨折或存在高度骨折風險，或者出現(xiàn)難以緩解的頑固性疼痛時，應盡早進行外科干預。

尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療的目的是迅速緩解疼痛并恢復患肢功能重建肢體穩(wěn)定性。由于尺橈骨不是負重骨，其所承擔軸向負荷較小，對于發(fā)生尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的病例，多數(shù)可采取病灶刮除+骨水泥填充+內(nèi)固定的手術(shù)方式，對位于尺骨近端的病變，如果病變累及關(guān)節(jié)并影響關(guān)節(jié)功能者應采取瘤段截除+腫瘤型全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，而對于累及腕關(guān)節(jié)的橈骨病變可采取瘤段截除+自體腓骨移植術(shù)進行重建。而對于尺骨遠端侵犯腕關(guān)節(jié)及橈骨近端侵犯肘關(guān)節(jié)病變，因其對關(guān)節(jié)功能影響相對較小且重建較為困難，可行截骨并曠置。所有患者均需接受術(shù)后放療以達到腫瘤的局部控制并預防復發(fā)。

病理性骨折是尺橈骨骨折最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不但將明顯加重患者的疼痛癥狀、嚴重影響患者的肢體功能，而且將進一步增加手術(shù)治療的難度并影響預后，因而對存在高度病理性骨折風險的患者應進行積極有效的手術(shù)治療。目前已有多種評分系統(tǒng)用于評價病理性骨折風險，其中以Harrington系統(tǒng)和Mirels評分系統(tǒng)[8-11]應用最為廣泛。特別是Mirel's評分(見表2)，其依據(jù)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生部位、影像學表現(xiàn)、病灶大小及腫瘤相關(guān)疼痛對骨折風險進行評估并提出了相應的治療建議(見表3)。

表2 Mirel's評分標準

表3 基于Mirel's評分的治療建議

然而，需要指出的是，不論是Harrington系統(tǒng)還是Mirel's評分，其最初研究的對象及適用對象均為股骨、肱骨等較為常見的骨轉(zhuǎn)移部位，應用于較罕見的尺橈骨轉(zhuǎn)移病灶時可能需要一定的修正。因發(fā)生尺橈骨的轉(zhuǎn)移病變位于上肢，其Mirel's評分最高僅為10分，但由于尺橈骨特殊的雙骨結(jié)構(gòu)，在旋前和旋后的動作中始終承擔扭轉(zhuǎn)應力的負荷，較輕微的病變即可導致骨折。本研究顯示，21例尺橈骨轉(zhuǎn)移癌的患者中，發(fā)生病理性骨折的病例達8例，發(fā)生率達38.1%。因而對于部分尺橈骨病變病例，即便Mirel's評分較低也存在較高的骨折風險，可能需要早期進行手術(shù)干預[12]。

近一段時間，經(jīng)皮病灶消融越來越多的應用于骨轉(zhuǎn)移瘤的治療[13]。對于部分發(fā)生于長骨的轉(zhuǎn)移瘤，若其病理性骨折風險較小而疼痛癥狀較為嚴重，可采用經(jīng)皮消融+骨水泥成形術(shù)。其具有創(chuàng)傷小恢復快等優(yōu)點。然而，由于經(jīng)皮消融+骨水泥填充對病變骨的強度代償較差，術(shù)后可能發(fā)生再次骨折。Deschamps等[14-15]將經(jīng)皮消融+骨水泥成形術(shù)應用于股骨近端轉(zhuǎn)移瘤的治療，病變部位于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生病理性骨折的概率達40.6%。但由于尺橈骨為非承重骨，理論上整體的骨折風險較股骨低。因而，對于此類治療方式在尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤中的應用需要進一步的臨床印證，以明確其適應證及相關(guān)禁忌。

本研究所有在訪病例均于術(shù)后3個月接受肢體功能評估，評價指標為MSTS評分。數(shù)據(jù)顯示接受病變刮除+骨水泥填充+內(nèi)固定患者的MSTS評分顯著高于肘關(guān)節(jié)置換患者。近年在治療骨的原發(fā)腫瘤中，關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用人工韌帶進行軟組織重建日趨增多，一定程度上提高了術(shù)后功能情況。因轉(zhuǎn)移瘤患者生存期較短，且術(shù)后多需接受放療增加并發(fā)癥風險，目前此技術(shù)尚未在轉(zhuǎn)移病例中廣泛開展，對于其應用需要進一步臨床研究[16]。

尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的主要術(shù)后并發(fā)癥包括局部感染、內(nèi)固定失敗、術(shù)區(qū)出血、腫瘤復發(fā)等。造成這些并發(fā)癥的原因主要與手術(shù)經(jīng)驗不足、腫瘤控制不良、骨折術(shù)后不愈合、植入物本身缺陷有關(guān)。在骨腫瘤專科醫(yī)師的協(xié)助下，制定最佳的手術(shù)方案、采用最合適的植入物，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要途徑。早診斷、早治療可最大程度保全腫瘤患者肢體功能，并為進一步非手術(shù)治療創(chuàng)造條件[17]。

因尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的低發(fā)性，目前國內(nèi)外尚無大宗病例報道。本研究病例數(shù)相對較少，且涉及多種來源原發(fā)腫瘤，故未能對原發(fā)腫瘤類型及病理性骨折等因素進行預后因素分析，結(jié)論有一定局限性。

隨著腫瘤學的發(fā)展及治療水平的進步，惡性腫瘤患者的生存期相應延長，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者日益增多，發(fā)生于尺橈骨的轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率相應增加[18]。在充分了解此類轉(zhuǎn)移疾病發(fā)病特點的基礎(chǔ)上，通過標準流程進行診治，將有效改善患者的不適癥狀、恢復肢體功能并改善生活質(zhì)量，甚至可以延長部分患者的預期壽命。