羅文廣 童敏 張克春

摘 要：目的 探討修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的治療措施。方法 回顧分析2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料，觀察手術(shù)治療療效（手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況），探討提高修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果的相關(guān)措施。結(jié)果 慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因主要包括病變竇腔開(kāi)放不全、解剖變異未矯正、術(shù)腔增生粘連、骨炎和變應(yīng)性炎癥；治療總有效率為95.00%；術(shù)后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫）評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪2個(gè)月，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中鼻中隔血腫3例，眶周皮下淤血1例，鼻淚管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。結(jié)論 慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)較多，臨床采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)式應(yīng)做好術(shù)前充分準(zhǔn)備，圍術(shù)期應(yīng)給予針對(duì)性護(hù)理，并熟練掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧，以確保手術(shù)效果，提高臨床治療療效。

關(guān)鍵詞：慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡術(shù)；復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R765.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.054

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0183-03

Abstract：Objective To investigate the treatment of the recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery with modified endoscopic surgery.Methods The clinical data of 120 patients with recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery treated by modified endoscopic surgery.From June 2015 to June 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.We observed the curative effect of surgical treatment （clinical symptom score， Lund-Kennedy nasal endoscopy score， complications before and after operation） in order to explore the related measures to improve the effect of modified endoscopic sinus surgery.Results The main causes of ecurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery included inoperable sinus cavity， uncorrected anatomic variation， hyperplastic adhesion， osteositis and allergic inflammation. The total effective rate was 95.00%.The scores of clinical symptoms （nasal obstruction， nasal snot， headache， edema） and Lund-Kennedy nasal endoscopy were significantly lower than those before operation （P<0.05）.With a follow up for 2 months，complications occurred in 6 cases，including nasal septum hematoma in 3 cases， periorbital subcutaneous congestion in 1 case and nasolacrimal duct injury in 1 case.The incidence of complications was 5.00%.ConclusionThe recurrence of chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery is more frequent.The clinical application of modified endoscopic sinus surgery should be well prepared before operation， the perioperative period should be given targeted nursing care， and the operation skills of nasal endoscopic surgery should be mastered skillfully in order to ensure the operation effect， improve the clinical treatment effect.

Key words：Chronic rhino-sinusitis；Endoscopic surgery；Recurrence

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhino-sinusitis，CRS）是臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，病情遷延不愈，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。目前鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，但是仍有約20%左右的患者術(shù)后病情不能獲得持久緩解。鼻竇炎復(fù)發(fā)的病因較為復(fù)雜，而復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎臨床治療難度更是較大。因此，臨床分析復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎原因，并給予針對(duì)性的措施，提高修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果具有重要的臨床價(jià)值。本文作者結(jié)合2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料，分析復(fù)發(fā)的原因并總結(jié)提高修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果相關(guān)措施，為臨床提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年6月～2018年6月在樂(lè)山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中復(fù)發(fā)性CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥；②語(yǔ)言障礙、精神障礙者。其中男63例，女57例，年齡22～58歲，平均年齡（35.10±6.19）歲；術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間1～2年，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（0.54±0.30）年；單側(cè)病變36例，雙側(cè)病變84例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者前次治療過(guò)程，并進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查，明確鼻竇病變情況、結(jié)構(gòu)、范圍，對(duì)病情做出正確的分析，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。同時(shí)術(shù)前常規(guī)使用抗生素，局部使用抗生素滴鼻劑和皮質(zhì)類固醇激素噴霧劑，無(wú)禁忌者術(shù)前口服糖皮質(zhì)激素。合并高血壓、糖尿病患者進(jìn)行降壓、降糖治療直至正常水平。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)過(guò)敏原皮試檢測(cè)。

1.2.2手術(shù)方法 均采用全麻插管，術(shù)中控制下低壓（80/50 mmHg），在鼻內(nèi)鏡下分離鼻腔、中鼻道粘連，再使用吸切器將鼻道息肉及息肉樣增生組織切除，修正息肉樣變中鼻甲或中甲殘端[3]。手術(shù)切除殘留鉤突，依據(jù)病變范圍逐個(gè)開(kāi)放竇腔，吸除腔內(nèi)分泌物，并用切除器去除腔內(nèi)病變軟組織，使用電鉆磨除竇腔引流的增生骨質(zhì)。有解剖結(jié)構(gòu)變異這同時(shí)給予糾正，例如鼻中隔偏曲、中甲肥厚、下鼻甲肥厚等。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)止血、使用抗生素，每天用生理鹽水沖洗，并使用糖皮質(zhì)激素噴鼻。術(shù)后48～72 h取出鼻腔填塞物，清理術(shù)腔分泌物和血塊。術(shù)后14 d開(kāi)始鼻內(nèi)鏡復(fù)查，1次/周。注意事項(xiàng)：每次鼻內(nèi)鏡復(fù)查，應(yīng)仔細(xì)清理竇腔分泌物、纖維肉芽增生、殘留息肉等；合并哮喘患者應(yīng)口服抗哮喘治療；術(shù)前過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性者，術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行抗過(guò)敏藥物治療。所有患者隨訪2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察臨床手術(shù)療效、手術(shù)前后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、鼻水腫）評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效 顯效：鼻竇口開(kāi)放良好，鼻腔清潔，無(wú)炎性分泌物；有效：術(shù)后粘膜大多上皮化，有少數(shù)局限性炎癥，部分有膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，鼻竇堵塞嚴(yán)重，分泌物較多[4]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2癥狀評(píng)分 鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫癥狀分別劃分為無(wú)、輕度、中度、重度，分別記為0分、2分、4分、6分。

1.4.3 Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分 通過(guò)鼻內(nèi)鏡觀察患者水腫、鼻息肉、鼻漏等癥狀，評(píng)分范圍0～12分，評(píng)分越高越嚴(yán)重[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效評(píng)定 治療后顯效72例，有效42例，無(wú)效6例，總有效率為95.00%。

2.2手術(shù)前后患者臨床癥狀及Lund-Kennedy評(píng)分對(duì)比 患者術(shù)后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、鼻水腫）評(píng)分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪2個(gè)月，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中鼻中隔血腫3例，眶周皮下淤血1例，鼻淚管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因較為復(fù)雜，各種因素之間互相關(guān)聯(lián)，密不可分。二次治療時(shí)正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，主要是中鼻甲大部分缺失，加上鼻腔多發(fā)性息肉掩蓋了中鼻甲殘根，增加了修正手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。所以，為了確保手術(shù)效果分析慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因，并提出有效的控制措施具有重要的臨床意義。本文作者結(jié)合臨床病例分析，認(rèn)為慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因包括：①前期手術(shù)部分竇腔開(kāi)放不全，臨床中竇腔開(kāi)放不全容易導(dǎo)致鼻竇引流不暢，造成局部炎癥遷延不愈；②對(duì)解剖變異結(jié)構(gòu)未進(jìn)行矯正，通常主要表現(xiàn)為中鼻甲結(jié)構(gòu)異常、鼻中隔偏曲等。一般在手術(shù)中容易認(rèn)為這些解剖變異不影響鼻竇開(kāi)放而被保留。從而導(dǎo)致術(shù)后局部用藥、清潔的困難，繼而灶鼻腔引流不暢、粘連；③各種因素所致術(shù)腔增生粘連，通常為前期手術(shù)過(guò)多切除鼻竇粘膜導(dǎo)致骨質(zhì)大面積暴露，造成術(shù)腔纖維結(jié)締組織及骨質(zhì)增生、粘連，進(jìn)而造成竇口變小甚至封閉。例如術(shù)后不能有效清理鼻腔，術(shù)腔血塊、分泌物等會(huì)使引流受阻、肉芽增生、術(shù)腔粘連；④骨炎是在慢性炎癥或前期手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)生的骨質(zhì)重塑反應(yīng)，是鼻-鼻竇炎癥遷延的重要原因。因?yàn)槭中g(shù)雖然清除了表面增生肥厚粘膜，但是殘留的炎性增厚骨質(zhì)，仍然會(huì)使該部位粘膜持續(xù)炎性水腫、滲出，最終發(fā)生慢性炎癥遷延不愈；⑤變應(yīng)性炎癥，合并哮喘、變應(yīng)性鼻炎患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，手術(shù)雖然矯正鼻腔變異解剖結(jié)構(gòu)，使鼻竇完全開(kāi)放，但術(shù)后鼻腔、鼻竇仍然會(huì)反復(fù)發(fā)生變應(yīng)性炎癥，長(zhǎng)期反復(fù)會(huì)造成鼻竇炎復(fù)發(fā)。

在二次手術(shù)治療中依據(jù)復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)原因，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，并加強(qiáng)細(xì)節(jié)處理，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)率。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和慢性鼻-鼻竇炎復(fù)雜的復(fù)發(fā)原因，總結(jié)出以下提高二次修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)措施，以確保臨床手術(shù)效果。具體包括：①手術(shù)前仔細(xì)閱讀鼻內(nèi)鏡、CT檢查結(jié)果，詳細(xì)療效鼻腔病變情況和結(jié)構(gòu)變化，對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷和分析，依據(jù)患者的病變情況制定科學(xué)的手術(shù)方案。②手術(shù)者應(yīng)局部良好的鼻竇解剖知識(shí)、熟練的手術(shù)操作技巧，并具備可以處理各種復(fù)雜病變及相關(guān)并發(fā)癥的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。③手術(shù)前合理用藥，預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)中減少出血和不必要的手術(shù)范圍，并充分暴露術(shù)野，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后定期隨訪、復(fù)查，并針對(duì)合并哮喘患者，給予相應(yīng)的干預(yù)治療，最大限度的提高手術(shù)成功率。

本文研究結(jié)果顯示，治療總有效率為95.00%，術(shù)后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫）評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)隨訪2個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。由此可見(jiàn)，臨床治療慢性鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)，采用修正性鼻內(nèi)鏡術(shù)可以獲得理想的效果，可有效減輕患者臨床癥狀，且患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，有效預(yù)防了再次復(fù)發(fā)，手術(shù)效果確切、安全可行。

總之，合理、規(guī)范化的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，配合圍手術(shù)期規(guī)范化的綜合干預(yù)治療，是臨床治療復(fù)發(fā)性鼻- 鼻竇炎治療有效手段。

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收稿日期：2018-9-13；修回日期：2018-9-27

編輯/錢(qián)洪飛