王文蔚 秦素萍

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型,約占全部腦卒中的 60%～80%,早期正確的診治對于改善病人預(yù)后至關(guān)重要[1]。靜脈注射重組人組織型纖溶酶激活劑(rt-PA)溶栓治療是國際指南中對超早期急性缺血性卒中病人治療的最高級別的推薦方案(Ⅰ級推薦/A級證據(jù))[2]。大量臨床試驗已證實,時間窗是影響溶栓治療效果的重要因素,越早進行溶栓,血管再通率越高,神經(jīng)功能恢復(fù)越顯著[3]。國內(nèi)外指南建議急性缺血性卒中病人入院至溶栓時間(door to needle time,DNT) 在60 min 以內(nèi)[4]。故及早展開積極、有效的院內(nèi)溶栓流程是縮短各類延遲、使病人及早接受救治、提高rt-PA 救治率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。據(jù)此,我科嘗試改進及優(yōu)化了急性缺血性卒中病人靜脈溶栓護理流程,并將其與常規(guī)護理流程進行了對比,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年4月符合標(biāo)準(zhǔn)的在我院急診就診的急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓病人117例,其中2016年9～12月61例為常規(guī)組,男34例,女27例,平均年齡(68.25±2.20)歲,采用傳統(tǒng)流程行靜脈溶栓。2017年1～4月53例為流程優(yōu)化組,男31例,女22例,平均(66.32±3.67)歲。2組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷急性腦梗死,并且造成明顯的神經(jīng)功能障礙,美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分>4分;(2)腦損害持續(xù)1 h以上且發(fā)病7 h以內(nèi)(若為進展性后循環(huán)梗死,只要考慮為急性基底動脈閉塞所致的癥狀發(fā)生時間仍在24 h內(nèi),也可進入綠色通道);(3)病人或家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積腦梗死;(2)血小板計數(shù)<100萬/mm3;(3)近期有消化道或其他系統(tǒng)的出血傾向者;(4)3個月內(nèi)有過腦梗死或者心肌梗死史,但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外;(5)血壓過高者,收縮壓≥180 mmHg,舒張壓≥110 mmHg;(6)嚴(yán)重肝腎功能異常;(7)已口服抗凝藥且凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比(PT-INR)>1.5;(8)48 h內(nèi)接受過肝素治療,且活化部分凝血活酶時間(APTT)超過正常范圍;(9)靜脈溶栓后橋接動脈取栓的病人[5]。2組溶栓藥均采用由德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的rt-PA(艾通立)。用藥劑量為0. 9 mg/kg(最大劑量為90 mg),專用注射用水溶解,稀釋后濃度為1 mg/mL,其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注,其余90%確保在1 h勻速靜脈泵入[6]。

1.2 方法 常規(guī)組病人采用傳統(tǒng)急診接診及救護流程,病人到達急診,預(yù)檢護士快速使用面、臂、言語時間量表(face、arm、speech test,FAST)進行分診、掛號至診室就診。內(nèi)科醫(yī)生詢問病史,常規(guī)查體給予初步評估,通過綠色通道完善頭部CT、凝血等相關(guān)檢查后,篩選病例,符合溶栓指征者,征得知情同意后進行溶栓,由急診護士配合,全程無固定護理人員配合,由急診當(dāng)班護士完成溶栓治療護理。優(yōu)化流程組應(yīng)用急救護理流程優(yōu)化路徑進行溶栓治療護理:(1)成立溶栓治療護理流程優(yōu)化路徑小組。由神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護士長、神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生4名、高年資?？谱o士6名、急診預(yù)檢護士4名組成溶栓小組。成立獨立的神經(jīng)內(nèi)科專科急診,由4名醫(yī)生輪流值班。(2)溶栓流程優(yōu)化路徑:病人到達急診,預(yù)檢護士快速使用FAST量表進行分診,可疑卒中病人由急診分診護士引導(dǎo)到診室,安排病人優(yōu)先就診。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問病史及查體,完成病人的初步篩查,確認(rèn)為溶栓時間窗內(nèi)的卒中病人即啟動院內(nèi)卒中應(yīng)急流程。立即電話通知溶栓小組護士攜帶裝有rt-PA藥物的急救箱第一時間到達急診,確認(rèn)病人行靜脈溶栓治療即進入急診搶救室,在神經(jīng)內(nèi)科溶栓護士到達急診室以前,溶栓小組急診護士完成血標(biāo)本采集、病人生命體征監(jiān)測、建立靜脈通道、保持通暢;通過綠色通道完善頭部CT檢查;溶栓小組醫(yī)生負(fù)責(zé)神經(jīng)系統(tǒng)評估,溶栓小組護士主要負(fù)責(zé)溶栓病人的溶栓治療、生命體征的監(jiān)測、意識、瞳孔、肢體肌力及言語改善情況觀察、按溶栓記錄單要求及時記錄,觀察有無出血傾向及頭痛、嘔吐等再灌注損傷情況。(3)轉(zhuǎn)運及交接優(yōu)化溶栓過程中,醫(yī)生根據(jù)病人情況決定下一步治療方案。優(yōu)化路徑小組護士協(xié)助醫(yī)生陪同病人進一步進行核磁共振檢查后收入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NCU)繼續(xù)治療,途中密切觀察病情變化及保持輸液通暢。NCU接到醫(yī)囑,病人入院立即做好接收準(zhǔn)備,準(zhǔn)備好急救藥品及物品等搶救用物。與溶栓小組護士交接及安置病人,保證病人全程及連續(xù)的護理。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究使用NIHSS評分評定并比較溶栓前及溶栓24 h病人神經(jīng)功能。詳細(xì)記錄并比較2組病人DNT時間、入院與出院時Barthel評分及出院后1個月改良Rankin(mRS)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究使用IBM公司SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用成組t檢驗,等級資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，2組比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用率(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人DNT時間,溶栓前及溶栓24 h后NIHSS評分差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義;進一步比較入院時與出院時Barthel評分,結(jié)果顯示優(yōu)化流程組病人Barthel評分改善,但2組出院后1個月mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組病例實施一站式溶栓前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，**P<0.01

3 討論

急性缺血性卒中的治療獲益性具有較強的時間依賴性,時間越早溶栓效果越好,致殘率越低,病人生活質(zhì)量越高,為達到治療獲益最大化,應(yīng)最大程度縮短啟動治療的時間。在傳統(tǒng)救治模式中,因急診護士對腦卒中知識欠缺、病情了解不細(xì)致、搶救技術(shù)不嫻熟、溶栓藥物藥理機制不清楚,術(shù)前準(zhǔn)備拖沓,常常延誤病人救治時間[7]。設(shè)立溶栓治療護理流程優(yōu)化后,?？谱o士第一時間帶溶栓藥到急診病人床邊,避免病人家屬排隊取藥耽擱的時間,做到先治療再繳費。另外,常規(guī)組急診溶栓由急診室護士完成,急診病人多,護理工作量大,不能做到專人看護,溶栓過程中會發(fā)生輸液外滲、脫針的現(xiàn)象,使溶栓藥用量不準(zhǔn)確。而流程優(yōu)化小組護士都為神經(jīng)科?？谱o士,具備扎實的卒中?？浦R和技能,能夠熟練掌握溶栓操作流程,嚴(yán)格掌握用量及用藥速度,避免用藥前摸索時間,縮短DNT時間。在溶栓過程中,?？谱o士能詳細(xì)記錄生命體征及神經(jīng)科?？企w征,及時發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系,給予相應(yīng)處理。同時,如果溶栓過程中病人要進行進一步檢查或收入NCU,在轉(zhuǎn)運過程中具有一定的風(fēng)險,在?？谱o士陪同下,可避免風(fēng)險發(fā)生,保障病人安全。收入NCU后,減少了繁瑣的急診護士與病區(qū)護士交接流程,可直接進一步治療,有利于病人的連續(xù)性治療和護理。

本研究結(jié)果顯示,優(yōu)化流程組 DNT時間、NIHSS評分差值顯著優(yōu)于常規(guī)組,入院時與出院時Barthel評分改善,急性缺血性卒中護理流程優(yōu)化路徑應(yīng)用效果確切,對病人預(yù)后的改善意義重大,值得推廣及運用。