余嵐 朱瑩瑩 周玲珠 韓麗霞 盧姍

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病,因其快速增長的趨勢,現(xiàn)已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在社會經(jīng)濟(jì)狀況、人口老齡化、不良生活方式等綜合因素的推動下,中國的糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一,其中老年(按我國標(biāo)準(zhǔn)>60歲)病人是糖尿病的主流人群[1]。糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人及家屬的生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來巨大的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)證據(jù)及前瞻性研究結(jié)果表明,糖尿病病人普遍存在心理問題,有20%～35%的病人合并負(fù)面心理情緒,其中焦慮、抑郁最普遍,負(fù)面心理情緒對糖尿病的發(fā)展及預(yù)后都存在很大的影響[2]。所以對于糖尿病伴焦慮、抑郁等情感障礙的病人應(yīng)給予相應(yīng)的健康教育,對控制糖尿病發(fā)展,改善預(yù)后具有重要的臨床意義。既往的健康教育多為單一教育，即針對單一話題一次性的講座咨詢,并且多為一個科室單獨完成,而糖尿病是一種系統(tǒng)性疾病,特別是在出現(xiàn)并發(fā)癥后,單純一個科室很難解決病人的科普需求。本研究選取規(guī)律就診的糖尿病病人,并對其開展綜合性的多學(xué)科合作(MDT)模式健康教育,旨在提高病人的健康素養(yǎng),緩解其焦慮抑郁狀態(tài),以便更好地配合治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用自愿招募的方式選取我院糖尿病門診就診的老年糖尿病病人83例。其中男44例,女39例,年齡65～75歲,平均(67.5±4.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病,且確診5年以上;(2)無急性嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥;(3)取得病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)意識不清;(2)精神智力障礙;(3)肢體運動障礙;(4)語言表達(dá)障礙;(5)腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病末期。

1.2 一般檢查 所有病人在教育前后進(jìn)行糖尿病危險因素指標(biāo)檢查，包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),并計算病人的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病知曉率、治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率。其中糖尿病知曉率為已知自己患有糖尿病的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比;治療率為在接受糖尿病治療的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比;血壓達(dá)標(biāo)率為血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比;血脂達(dá)標(biāo)率為血脂達(dá)標(biāo)的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比。

1.3 問卷調(diào)查 所有病人在教育前后采用健康問卷抑郁癥癥狀調(diào)查表(PHQ-9)、廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)、軀體癥狀群量表(PHQ-15)進(jìn)行問卷調(diào)查,根據(jù)3個量表的問卷得分評價其心理狀態(tài)。PHQ-9量表與PHQ-15量表的得分評價標(biāo)準(zhǔn): 5～9分為輕度抑郁,10～15分為中度抑郁,大于15分為重度抑郁。 GAD-7量表的得分評價標(biāo)準(zhǔn):5～9分為輕度焦慮,10～15分為中度焦慮,大于15分為重度焦慮。

1.4 MDT模式健康教育 我院糖尿病門診與江蘇省人民醫(yī)院健康教育科掛鉤,以MDT模式進(jìn)行健康教育,對病人存在問題及時給予指導(dǎo)和心理疏導(dǎo),教育時間為1年[3]。參與科室為我院糖尿病中心的健教門診及江蘇省人民醫(yī)院的內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、老年科、營養(yǎng)科、臨床心理科等。參加此次研究的醫(yī)生均為副主任醫(yī)師及以上,具有豐富的臨床治療經(jīng)驗,?？谱o(hù)理人員接受過專業(yè)培訓(xùn),對糖尿病病人的教育指導(dǎo)與干預(yù)實踐經(jīng)驗豐富。本研究采用集體健康教育和個體指導(dǎo)相結(jié)合的方式,健康教育形式為義診咨詢、場景模擬、角色扮演、電話或通過網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢、病人聯(lián)誼活動、媒體宣傳等。健康教育課程的編排均在干預(yù)前完成,針對糖尿病診斷、胰島素使用、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查與治療、合理飲食、適當(dāng)運動、糖尿病心理干預(yù)等相關(guān)內(nèi)容及病人熱衷的話題向病人詳細(xì)講解;發(fā)放相關(guān)宣傳小冊子及有關(guān)資料雜志;讓病人自己搭配飲食,營養(yǎng)師點評并根據(jù)每個人的情況制定飲食計劃;由糖尿病門診的健教護(hù)士向病人介紹血糖監(jiān)測的方法、低血糖的處理方法、胰島素注射方法以及生活方式的改善;舉辦聯(lián)合義診咨詢活動向病人詳細(xì)解答課堂上遺留問題,現(xiàn)場診斷并給予治療建議。

2 結(jié)果

2.1 教育前后病人的一般情況 教育前,病人的糖尿病知曉率為48%、治療率為36%、血壓達(dá)標(biāo)率為21%、血脂達(dá)標(biāo)率為25%;教育后,病人的糖尿病知曉率為72%、治療率為58%、血壓達(dá)標(biāo)率為32%、血脂達(dá)標(biāo)率為38%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。教育后,病人的BMI、臀圍、腰圍、收縮壓、FBG、HbA1c均較教育前有所改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 教育前后病人的一般情況比較(±s)

注:與教育前比較,*P<0.05

2.2 抑郁程度與糖尿病危險因素的相關(guān)性分析 通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),抑郁程度與BMI、腰圍、臀圍、FBG呈正相關(guān)(r=0.177,0.336,0.201,0.213，P<0.05),而血壓血脂與抑郁程度無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

2.3 教育前后病人焦慮抑郁狀態(tài)的比較 教育前后采用PHQ-9、GAD-7、PHQ-15量表評估病人的焦慮抑郁狀態(tài),結(jié)果顯示,MDT模式健康教育后病人抑郁程度明顯減輕(P<0.05)。見表3、4、5。

表2 抑郁與糖尿病危險因素相關(guān)性

表3 PHQ-9量表評價抑郁人數(shù)(n,%)

表4 GAD-7量表評價焦慮人數(shù)(n,%)

表5 PHQ-15量表評價抑郁人數(shù)(n,%)

3 討論

MDT模式通常指來自兩個以上相關(guān)學(xué)科的專家,形成相對固定的專家組,針對某一器官或系統(tǒng)疾病,通過定期、定時、定址的會議,提出診療意見的臨床治療模式[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì),亞?？圃絹碓蕉?主管醫(yī)生側(cè)重于自己的專業(yè),遇到系統(tǒng)性疾病時往往缺乏整體診療思維,思考不全面甚至不到位[4]。糖尿病作為一種系統(tǒng)性疾病，隨著病程的發(fā)展涉及到全身各個系統(tǒng),很多病人卻不能得到系統(tǒng)的治療,從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費,造成病情延誤,給病人帶來沉重負(fù)擔(dān)。為此,我院在各個科室的配合努力下形成了一支多專業(yè)、多學(xué)科的健康教育隊伍,由多個相關(guān)?？漆t(yī)護(hù)人員共同為病人診療,提供醫(yī)療服務(wù),使病人得到系統(tǒng)規(guī)范的治療。MDT團(tuán)隊還會根據(jù)每個病人的具體情況,制訂最適宜的個性化綜合治療方案,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率,對提高病人滿意度、減少治療費用等均有促進(jìn)作用[5]。通過MDT健康教育模式,病人既享受到全面、全程的優(yōu)質(zhì)服務(wù),也減輕了病人負(fù)擔(dān),改善就醫(yī)環(huán)境,改善臨床流程,加強(qiáng)了學(xué)科合作和學(xué)科間交叉互動。

門診就診的病人中很多糖尿病病人也并存心理問題。分析糖尿病病人存在焦慮抑郁的原因有:(1)對疾病缺乏全面的認(rèn)識,以為得了糖尿病就要終身胰島素治療;(2)疾病本身對身體的傷害會導(dǎo)致病人多器官損傷,生活質(zhì)量下降,同時造成生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加重病人的焦慮抑郁狀態(tài);(3)不正確的科普知識導(dǎo)致醫(yī)患間缺少信任,增加了病人焦慮、恐懼、抗拒等不良心理反應(yīng)[6]。基于此,我院在病人知情同意的基礎(chǔ)上,以同伴教育和陪伴教育為模板,召集病人與家屬共同參與到MDT健康教育課堂中,使病人及家屬充分認(rèn)識疾病,也使家屬能夠站在病人的角度充分理解病人,為病人提供積極有效的家庭支持,使病人得到關(guān)愛從而緩解緊張焦慮的情緒。教育中采用科普講堂、義診咨詢、跟蹤隨訪、模擬場景、情景喜劇等教育形式充分與病人互動,增進(jìn)醫(yī)患間及患患間溝通交流,使病人在認(rèn)識糖尿病的同時感受到來自醫(yī)護(hù)人員和病友的關(guān)心和愛護(hù),增加了治療的信心,緩解因疾病產(chǎn)生的恐懼與焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示,MDT模式健康教育后病人的糖尿病知曉率、治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率均較前有所升高,說明經(jīng)MDT健康教育后病人的認(rèn)知程度、治療信心、合作程度明顯提高。通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn),抑郁程度與糖尿病危險因素中的BMI、腰圍、臀圍呈正相關(guān)。MDT模式健康教育后,病人的BMI、FBG、HbA1c、腰圍及臀圍指標(biāo)都有明顯改善,表明MDT模式健康教育可以緩解病人的抑郁程度。同時,經(jīng)MDT模式健康教育后,PHQ-9、PHQ-15量表評病人抑郁程度明顯減輕,表明病人的抑郁心理狀態(tài)得到改善。

綜上所述,MDT模式健康教育對緩解糖尿病病人的焦慮與抑郁癥狀有積極作用。通過綜合治療的規(guī)范化,使病人得到全方位覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理一體化的治療,從而減少醫(yī)療糾紛,提高了服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。同時,MDT模式健康教育在防治慢病的關(guān)口前移中有很好的借鑒作用,并為有效干預(yù)慢病提供證據(jù)支持,值得臨床進(jìn)一步探討研究。