陸春苓

[摘要]大咯血是支氣管擴張嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)患者合并其他疾病，同時存在出血與血栓風(fēng)險時，臨床治療更加困難。本文就1例支氣管擴張經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后大咯血的病例，介紹了臨床藥師參與治療方案確定的過程，并對患者的止血和抗栓治療方案進行分析，目的是探討如何為此類特殊患者選擇恰當(dāng)?shù)闹寡幬镆约按_定合適抗栓治療策略。結(jié)果發(fā)現(xiàn)普魯卡因?qū)CI術(shù)后患者的大咯血可取得良好的止血效果，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生；同時縮短雙聯(lián)抗血小板療程，采用阿司匹林單抗治療，可避免出血與血栓事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]支氣管擴張；咯血；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

[中圖分類號] R562.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0167-03

[Abstract] Massive hemoptysis is a serious complication of bronchiectasis. When patients suffering from other complications， the risk of hemorrhage and thrombosis being coexistent， it is more difficult to treat in clinic. This article presents a case of massive hemoptysis after percutaneous coronary intervention （PCI） in a patient with bronchiectasis. The process of the clinical pharmacist participating in therapeutic regimen was introduced and the treatment scheme of hemostasis and antithrombosis was analyzed in order to explore how to selecte appropriate hemostatic drugs and determine the suitable antithrombotic treatment strategy in these special patients. The results showed that procaine can obtain good hemostasis in patients with severe hemoptysis after PCI， and reduce the incidence of adverse reactions； at the same time， it shortens the dual antiplatelet treatment course. The use of aspirin as a monoclonal antibody treatment can prevent the occurrence of bleeding and thrombotic events.

[Key words] Bronchiectasis； Hemoptysis； Percutaneous coronary intervention

咯血是支氣管擴張常見的并發(fā)癥，咯血量大時可能引起窒息、休克而死亡，臨床治療比較棘手，尤其是當(dāng)患者合并其他疾病，同時存在血栓與出血風(fēng)險的治療矛盾時，臨床治療更加困難。本文就1例支氣管擴張患者經(jīng)皮介入冠脈治療術(shù)（PCI）術(shù)后合并大咯血的病例，介紹臨床藥師參與患者治療方案確定和實施藥學(xué)監(jiān)護的過程，并對患者的止血和抗栓治療策略進行分析探討，以期為臨床安全合理用藥提供參考。

1病例介紹

1.1一般資料

患者，女，65歲，身高160 cm，體重65 kg，體重指數(shù)25.39 kg/m2，因“反復(fù)咯血10余年，加重1 d”入院?；颊哂?0余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰中帶血，2015年1月無誘因出現(xiàn)大咯血，于胸科醫(yī)院行介入治療，此后上述癥狀仍間斷發(fā)作。2015年11月14日患者無誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴痰中帶鮮血，11月20日上午出現(xiàn)大咯血，約500 ml，門診以“雙肺支氣管擴張合并感染”，收入呼吸科?；颊哂?015年3月因急性冠脈綜合征（ACS）置入藥物洗脫支架（DES）2枚，術(shù)后長期口服阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），自訴咯血癥狀較術(shù)前增多。

入院查體：體溫37.2℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓159/96 mmHg。輔助檢查：胸部CT示雙肺可見囊柱狀擴張的支氣管影，管壁增厚。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞9.3×109/L；中性粒細(xì)胞百分比77.6%；紅細(xì)胞壓積27.7%；血紅蛋白100 g/L；血小板322×109/L；凝血：D二聚體0.96 mg/L；纖維蛋白原4.65 g/L；凝血酶原時間12.5 s；活化部分凝血活酶時間37.9 s；肝腎功能正常。入院診斷：①雙肺支氣管擴張合并咯血；②高血壓病；③2型糖尿?。虎芄谛牟。ü诿}支架置入術(shù)后）。

1.2治療經(jīng)過

患者入院后停止雙聯(lián)抗血小板藥物，給予蛇毒血凝酶1 U肌肉注射，2 d，卡絡(luò)磺鈉粉針80 mg靜脈輸液2 d，云南白藥粉0.5 g，口服，3 d聯(lián)合止血，同時給予抗感染、祛痰、擴冠、降壓及穩(wěn)定斑塊治療，入院后患者咯血量每天約100～500 ml不等，初含血凝塊，后為鮮紅色血液。入院第3天患者再次出現(xiàn)大咯血，量約200 ml，給予加用氨甲苯酸注射液300 mg靜脈輸液1 d，仍未見明顯治療效果。第5天臨床藥師建議給予普魯卡因320 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，30 ml/h微泵滴注。第6天開始患者咯血逐漸減少，無不良反應(yīng)發(fā)生，停用氨甲苯酸和蛇毒血凝酶。第9天患者無活動性出血，臨床藥師建議停用卡絡(luò)磺鈉，普魯卡因減量至160 mg/d，并恢復(fù)阿司匹林100 mg，1 d抗血小板治療，入院第11天患者無咯血，病情穩(wěn)定出院。出院后對患者行電話隨訪3個月，患者咯血次數(shù)和量較前明顯減少，無大咯血及血栓事件發(fā)生。

2討論

2.1患者止血效果欠佳的原因

支氣管黏膜下血管或血管瘤破裂是導(dǎo)致支氣管擴張反復(fù)咯血的原因，1次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml為大咯血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致窒息[1]。患者入院時1次咯血量達(dá)到500 ml，咯血量大，根據(jù)2011年《成人支氣管擴張癥診治專家共識》推薦的首選藥物應(yīng)為垂體后葉素，該藥可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，是內(nèi)科治療各種原因引起的大咯血首選而有效的常用藥[2]。但同時由于其能收縮冠狀動脈及興奮全身平滑肌，使用過程中可出現(xiàn)血壓升高、頭痛、心悸、腹痛等副作用[3]?；颊呒韧哐獕?、冠心病、心絞痛病史10年，并于2015年3月行DES置入術(shù)，應(yīng)用垂體后葉素可能導(dǎo)致血壓升高，冠狀動脈收縮而誘發(fā)心絞痛發(fā)作，因而未給予患者垂體后葉素治療，僅給予蛇毒血凝酶促進凝血過程，卡絡(luò)磺鈉降低毛細(xì)血管透性，氨甲苯酸抑制纖溶幾方面進行止血治療效果不理想。

其次，患者與2015年3月行PCI術(shù)，術(shù)后長期應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，入院后停用，但阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用均為不可逆的，停藥后需7～10 d新的血小板生成后才能恢復(fù)止血功能[4]，患者出現(xiàn)咯血后停藥，血小板功能尚未完全恢復(fù)，是止血效果欠佳的另一個原因。

另外，患者咯血量較大，較長時間未得到有效控制，心理恐慌及情緒上的緊張焦慮引起交感神經(jīng)興奮，心排出量增加，而導(dǎo)致肺動脈壓及體循環(huán)壓升高[5]也是咯血不易控制的一個原因。

2.2普魯卡因治療支氣管擴張咯血的療效與機制

有大量臨床研究表明普魯卡因治療支氣管擴張引起的咯血有明確的療效[6-7]。一項關(guān)于普魯卡因和垂體后葉素對大咯血的療效及副作用的比較研究，普魯卡因組34例，對照組30例，治愈率分別為79.4%和83.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而對照組副作用發(fā)生率高達(dá)100.0%，普魯卡因組作用的發(fā)生率為30.0%，顯著低于對照組（P<0.01），提示普魯卡因用于大咯血的治療療效與垂體后葉素相當(dāng)，但安全性更高[8]。另一項普魯卡因與酚妥拉明效果對比研究表明，普魯卡因治療支氣管擴張咯血也具有起效迅速的優(yōu)勢[9]。結(jié)合患者病情，臨床藥師建議給予患者加用普魯卡因控制咯血，用藥后第2天患者咯血逐漸減少，用藥3 d后患者活動性出血停止，收到良好的治療效果。

普魯卡因治療咯血的機制：與垂體后葉素的作用不同，普魯卡因是通過抑制血管運動中樞，擴張肺血管，降低肺動脈壓，同時通過促進外周血管擴張，使回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到其他內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用，結(jié)果使肺動脈和支氣管動脈的壓力同時下降，達(dá)到止血目的。同時普魯卡因具有麻醉鎮(zhèn)靜作用，有利于緩解患者的緊張情緒，也利于咯血的控制。

2.3 PCI術(shù)后咯血的抗栓治療

對于支架術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者發(fā)生出血時的處理，臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況評估出血與血栓事件的風(fēng)險，必要時停用其中一種或完全停止抗血小板藥物，一旦出血被控制應(yīng)快恢復(fù)抗栓治療[10]。臨床上通過GRACE評分預(yù)測ACS患者不良事件與死亡風(fēng)險，同時為抗血小板治療提供依據(jù)，患者入院時GRACE評分98分，死亡風(fēng)險及血栓事件風(fēng)險較低，且入院時存在活動性出血，故入院后給予暫停雙聯(lián)抗血小板藥物，給予積極的止血治療，待患者活動性出血控制后盡快給予恢復(fù)抗血小板治療。

患者自述PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板以來咯血次數(shù)明顯增多，且患者支氣管擴張累及肺葉較多，出血風(fēng)險大，目前應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療8個月，醫(yī)師及患者咨詢臨床藥師是否可以停止DAPT？臨床藥師查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，對于PCI術(shù)后DAPT的持續(xù)時間一直存在爭議。DAPT通常是指阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12抑制劑（例如氯比格雷或替格瑞洛）。一般認(rèn)為，冠心病患者（特別當(dāng)合ACS或接受基于置入DES的PCI后）均需長期（終身）服用阿司匹林。因此，有關(guān)DAPT問題的實質(zhì)是P2Y12抑制劑的應(yīng)用策略。以往的歐美和我國PCI指路南均推薦，不管何種臨床狀況，置入DES 后均需應(yīng)用DAPT至少12個月[11-12]。但隨著新一代DES支架的問世，大量臨床研究顯示新一代DES的安全性尤其是晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險大大降低，>12個月的療程并未給患者帶來更多的獲益，反而增加出血風(fēng)險[13]。2016年美國心臟病學(xué)會與美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）對雙聯(lián)抗血小板治療作了重新評估，并對不同臨床情況下DAPT的持續(xù)時間給予更新推薦，新的指南指出對于ACS患者，在置入DES后，應(yīng)至少應(yīng)給予12個月的P2Y12抑制劑（包括氯吡格雷或替格瑞洛）治療（Ⅰ級），但當(dāng)患者出現(xiàn)出血高風(fēng)險、處于大出血并發(fā)癥的高風(fēng)險狀態(tài)或發(fā)生明顯出血，6個月后停用P2Y12抑制劑是合理的[14-16]。本例患者因冠心病心絞痛行擇期PCI術(shù)，置入第1代DES 2枚，術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療已8個月，且患者支氣管擴張累及肺葉多，出血風(fēng)險較高，綜合以上考慮結(jié)合指南推薦建議患者停用氯吡格雷，單用阿司匹林長期抗血小板治療。醫(yī)生及患者采納建議，出院后隨訪3個月，患者無血栓及出血事件發(fā)生。

3體會

咯血是支氣管擴張常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致窒息而死亡，因此大咯血的治療是臨床比較棘手的問題，尤其是患者合并高血壓、冠心病等情況時，垂體后葉素的使用受到限制，且患者同時存在止血與抗栓的治療矛盾，給臨床治療帶來很大困難。臨床藥師結(jié)合本例患者病情查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指南，為患者提供了個體化止血和抗栓治療方案，為解決臨床實際問題提供了幫助。此外，在治療過程中臨床藥師給予患者積極的藥學(xué)監(jiān)護，對應(yīng)用普魯卡因可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)、心悸、血壓下降及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)進行了嚴(yán)密觀察，并通過對患者用藥教育和指導(dǎo)，幫助患者解除顧慮，增強治療信心，大大提高了藥物治療依從性，同時也避免了緊張和焦慮情緒引起血壓增高等不良結(jié)果的發(fā)生。

綜上所述，臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療實踐，并不斷更新知識，掌握新的藥物治療信息，才能在用藥過程中發(fā)揮藥學(xué)專長，為臨床安全合理用藥保駕護航。

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