張正茂

胸腰椎骨折是脊柱骨折較為常見(jiàn)的類型，部分伴隨脫位，是典型的脊柱三柱損傷，極度不穩(wěn)定。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折脫位的有效術(shù)式，椎弓根螺釘固定同時(shí)具有對(duì)抗壓縮、旋轉(zhuǎn)等作用，可通過(guò)實(shí)現(xiàn)前、中、后三柱穩(wěn)定，提高固定強(qiáng)度。研究指出，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎單節(jié)段骨折的可行性［1］。經(jīng)傷椎椎體置釘?shù)碾p節(jié)段6釘固定目前臨床應(yīng)用較為廣泛。但也有研究報(bào)道，該內(nèi)固定方式易造成脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失及誘發(fā)相鄰節(jié)段病變等［2］。本文比較傷椎椎體置釘?shù)膯喂?jié)段4釘固定與經(jīng)傷椎椎體置釘?shù)碾p節(jié)段6釘固定對(duì)胸腰椎骨折脫位患者手術(shù)情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、手術(shù)前后骨折節(jié)段Cobb角等的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2016年5本院胸腰椎骨折伴脫位患者62例。根據(jù)內(nèi)固定節(jié)段分為兩組，經(jīng)傷椎椎體置釘?shù)膯喂?jié)段4釘固定作為單節(jié)段固定組和經(jīng)傷椎椎體置釘?shù)碾p節(jié)段6釘固定為短節(jié)段固定組。單節(jié)段固定組35例，男26例，女9例；年齡18～53歲，平均年齡（35.19±3.11）歲。致傷原因：車禍傷16例、高處墜落傷7例、重物砸傷12例。損傷節(jié)段：T112例、T125例、L118例、L210例。短節(jié)段固定組27例，男20例，女7例；年齡17～59歲，平均年齡（36.29±3.28）歲。致傷原因：車禍傷12例、高處墜落傷4例、重物砸傷11例。損傷節(jié)段：T112例、T124例、L114 例、L27例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前X線片、CT、核磁共振等診斷顯示胸腰椎單一節(jié)段骨折脫位（T11～L2）。（2）骨折椎體上份骨結(jié)構(gòu)壓縮，或爆裂程度＜1/3，椎體中下份骨結(jié)構(gòu)基本正常。（3）均采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定。（4）接受＞1年隨訪，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰椎骨折未伴脫位，或多節(jié)段胸腰椎骨折脫位。（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器器官功能障礙。（3）病理性骨折、脊柱畸形、胸腰段手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（4）脊髓神經(jīng)伴神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。（5）孕婦、精神病等。（6）病例資料及隨訪資料缺失。

1.3 方法 術(shù)前均行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，兩組患者手術(shù)時(shí)間為傷后1～10d。氣管插管全身麻醉后取俯臥位，傷椎對(duì)準(zhǔn)腰橋，胸部和髖部放置軟墊，鋪消毒巾。以傷椎為中心取后正中切口，逐層切開(kāi)，充分顯露傷椎及擬固定的棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。減壓：脊髓受壓較重的一側(cè)行椎板間隙開(kāi)窗，探查脊髓損傷程度；如椎管內(nèi)存在破碎的骨塊或髓核組織，則擴(kuò)大開(kāi)窗范圍，取出或?qū)⒐菈K壓回前方椎體；如存在硬膜破裂，則行硬脊膜修補(bǔ)。復(fù)位：經(jīng)椎板間窗口，神經(jīng)剝離子探查下行椎間縱橫牽引、撐開(kāi)緩慢復(fù)位，必要時(shí)咬除部分關(guān)節(jié)。置釘固定：?jiǎn)喂?jié)段固定組：C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下，于傷椎及其上方脫位椎體固定分別置入兩枚椎弓根螺釘，共置入4枚螺釘，固定一個(gè)椎間隙；短節(jié)段固定組：C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下，于傷椎及其上、下鄰椎椎體分別植入2枚椎弓根螺釘，共置入6枚螺釘，固定兩個(gè)椎間隙。加壓固定：兩組加壓固定期間應(yīng)仔細(xì)，避免破裂的椎間盤(pán)組織被擠入后方椎管，加壓期間可用神經(jīng)剝離子探查椎管前方，避免脊髓受壓。融合：后外側(cè)植骨融合，椎板間減壓側(cè)行橫突間融合，對(duì)側(cè)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間植骨融合。放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后負(fù)壓引流48h；預(yù)防性使用抗生素3d，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、糾正水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，鼓勵(lì)患者自行咳痰，咳痰無(wú)力者行霧化吸入治療。術(shù)后1d指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后4周佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月解除支具，術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后采用門診、電話、微信等方式開(kāi)展隨訪，隨訪時(shí)間為12～41個(gè)月，中位時(shí)間為22個(gè)月。出院時(shí)及術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查X線片1次，之后每年復(fù)查1次（見(jiàn)圖 1～8）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度。（2）術(shù)前及末次隨訪時(shí)發(fā)放ASIA功能評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。（3）根據(jù)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)攝X線側(cè)位片，測(cè)量骨折節(jié)段矢狀面Cobb角及傷椎椎體前緣高度比（骨折椎椎體前緣高度/上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%）并計(jì)算傷椎側(cè)方移位比和前后移位比。側(cè)方移位比=［傷椎超出鄰近上一椎體的長(zhǎng)度/（傷椎超出鄰近上一椎體的長(zhǎng)度+傷椎未超出鄰近上以椎體的長(zhǎng)度）］×100%，前后移位比=［傷椎超出鄰近上一椎體后緣的椎體長(zhǎng)度/（傷椎超出鄰近上一椎體后緣的椎體長(zhǎng)度+傷椎未超出鄰近上一椎體后緣的椎體長(zhǎng)度）］×100%。（4）記錄兩組椎弓根螺釘松動(dòng)、脫位發(fā)病率、鄰近節(jié)段明顯退變發(fā)生率。

圖1 -2 術(shù)前X線正側(cè)位片 示12骨折脫位；圖3 術(shù)前MRI圖示 脊髓受壓；圖4 后路切開(kāi)復(fù)位椎間加壓?jiǎn)喂?jié)段內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，術(shù)前X線側(cè)位片骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好。圖5-6 術(shù)前X線正側(cè)位片 示L1 骨折脫位；圖7 術(shù)前MRI圖示 脊髓受壓；圖8 后路切開(kāi)復(fù)位椎間加壓短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，術(shù)前X線側(cè)位片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長(zhǎng)度（cm）單節(jié)段固定組 35 108.26±18.57 219.34±23.60 7.69±1.53短節(jié)段固定組 27 129.34±20.63 245.28±26.91 9.56±1.71 t值 4.223 4.037 4.533 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者ASIA功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ASIA功能評(píng)分比較（n）

2.3 兩組骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比比較（±s）

表3 兩組骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n 觀察時(shí)間 骨折節(jié)段Cobb角（°） 傷椎椎體前緣高度（%）單節(jié)段固定組 35 術(shù)前 21.03±3.05 71.26±7.31術(shù)后1個(gè)月 3.35±0.69* 92.15±6.84*末次隨訪 4.97±0.72* 91.04±6.28*短節(jié)段固定組 27 術(shù)前 22.69±3.17 70.76±6.93術(shù)后1個(gè)月 3.05±0.65* 93.03±7.62*末次隨訪 4.46±0.68* 92.10±6.11*

2.4 兩組患者傷椎前后、側(cè)方移位比比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者傷椎前后、側(cè)方移位比比較（±s）

表4 兩組患者傷椎前后、側(cè)方移位比比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n 觀察時(shí)間 傷椎前后移位（%） 傷椎側(cè)方移位（%）單節(jié)段固定組 35 術(shù)前 43.69±5.74 25.43±4.36術(shù)后1個(gè)月 2.38±1.02* 1.98±1.04*末次隨訪 3.01±1.31* 2.35±1.06*短節(jié)段固定組 27 術(shù)前 45.11±5.96 26.57±5.10術(shù)后1個(gè)月 2.41±1.05* 2.01±1.03*末次隨訪 2.98±1.24* 2.29±1.07*

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

3 討論

手術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折脫位的首選方案，主要目的為恢復(fù)脊柱正常生理序列、椎管減壓促進(jìn)脊神經(jīng)修復(fù)、恢復(fù)脊柱即刻穩(wěn)定性。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)按照固定節(jié)段可分為短節(jié)段固定、長(zhǎng)節(jié)段固定、單節(jié)段固定，其中跨傷椎雙節(jié)段4釘固定是應(yīng)用較早的固定方式，臨床研究發(fā)現(xiàn)因跨傷椎固定，兩釘距離較遠(yuǎn)，且脫位間隙不穩(wěn)定，脫位椎骨較難取得理想的復(fù)位效果。另外，關(guān)于術(shù)后固定失敗、傷椎高度丟失、斷釘斷棒的報(bào)道也逐漸增多［3］。為提高脊柱穩(wěn)定性，有學(xué)者提出在跨傷椎4釘固定基礎(chǔ)上，上下各增加1個(gè)固定節(jié)段，形成擴(kuò)傷椎的8釘固定，即長(zhǎng)節(jié)段固定，但因固定節(jié)段增多，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)費(fèi)用增加，融合過(guò)多節(jié)段會(huì)影響脊柱運(yùn)動(dòng)功能［4］。后有學(xué)者提出經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定，復(fù)位和固定效果均較以上兩種內(nèi)固定效果明顯提高，還可增加內(nèi)固定的側(cè)向穩(wěn)定性［5］，是目前應(yīng)用較為廣泛的固定方式。

生物力學(xué)研究顯示，經(jīng)椎弓根螺釘固定時(shí)，椎弓根可提供至少60%的抗拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，而胸腰椎骨折患者以中青年人為主，骨質(zhì)強(qiáng)度高，只要椎弓根完整，置入椎弓根螺釘即可足夠的支撐。隨后有學(xué)者提出單節(jié)段椎弓根固定式理念，即固定傷椎及相鄰1個(gè)正常椎體［6］。與經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定比較具有以下優(yōu)勢(shì)：術(shù)中僅固定1個(gè)節(jié)段，可減少術(shù)中椎間融合節(jié)段，多保留1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段；縱向聯(lián)接棒縮短，可減少頂棒應(yīng)力負(fù)荷，避免內(nèi)固定折損，減少術(shù)后矯形丟失；可減少手術(shù)創(chuàng)傷。有學(xué)者對(duì)經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定和經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)進(jìn)行對(duì)比分析，兩者在固定穩(wěn)定性上無(wú)明顯差異，但傷椎單節(jié)段4釘固定在保留脊柱運(yùn)動(dòng)功能上更具優(yōu)勢(shì)［7］。沙漠等［8］指出，傷椎單節(jié)段4釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折可改善神經(jīng)功能及術(shù)前Cobb角度、椎骨內(nèi)骨塊占位比例，近遠(yuǎn)期效果確切。

本資料結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、糾正后凸畸形方面效果一致。丁磊等［9］指出，經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定在改善后凸畸形、椎管占位率方面的效果基本一致，均可提高脊柱穩(wěn)定性，減少隨訪期間Cobb角丟失。單節(jié)段固定組未出現(xiàn)鄰近節(jié)段明顯退變，短節(jié)段固定組2例出現(xiàn)鄰近節(jié)段明顯退變，認(rèn)為與單節(jié)段固定僅需固定、融合1個(gè)椎間盤(pán)節(jié)段，可保護(hù)相鄰正常節(jié)段的活動(dòng)度，減少應(yīng)力，減輕對(duì)鄰近節(jié)段的影響，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。

傷椎單節(jié)段4釘椎弓根螺釘固定術(shù)期間應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格掌握單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證，該手術(shù)主要適用于無(wú)骨質(zhì)疏松的骨折；椎弓根完整，至少一側(cè)終板完整；爆裂程度＜1/3；椎弓根螺釘可經(jīng)傷椎到達(dá)鄰近正常椎體，并進(jìn)行可靠固定。因此，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，確保傷椎椎弓根的完整性及椎弓根螺釘可通過(guò)鄰近正常的固定結(jié)構(gòu)，以保證手術(shù)效果。（2）為減少椎間融合術(shù)帶來(lái)?yè)p傷，術(shù)中行單節(jié)段固定時(shí)，保留和修復(fù)重建后方骨、韌帶，從一側(cè)開(kāi)窗減壓，同時(shí)行對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板融合，以獲得滿意的復(fù)位。（3）縱向撐開(kāi)應(yīng)適度，避免過(guò)度撐開(kāi)造成受損椎間盤(pán)受牽張、脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷等。（4）加壓過(guò)程中利用椎板間骨窗探查，如椎間盤(pán)突入椎管，及時(shí)停止加壓。（5）單節(jié)段內(nèi)固定的生物學(xué)強(qiáng)度在旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈方向略差于短節(jié)段內(nèi)固定，加之切除椎板降壓，可能破壞后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，手術(shù)中作者通過(guò)融合重建中柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后固定失效。（6）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)佩戴支具，限制傷椎活動(dòng)，減少載重負(fù)荷通過(guò)前柱。