陳秀杏 李美素 李利

[摘要]隨著社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，科技水平的提高，使得很多行業(yè)早已實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化。而人們生活水平的飛速提升，促使著社會(huì)各界對于醫(yī)院的服務(wù)水平有著更高的要求。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)自身的數(shù)字化發(fā)展時(shí)，最先應(yīng)該做的就是結(jié)合自身實(shí)際情況建立科學(xué)的電子病歷體系，這樣才能夠及時(shí)為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，為當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生水平提供保障。本文筆者針對醫(yī)院電子病歷實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行了深入分析，并針對這些問題提出了自己的解決建議。

[關(guān)鍵詞]電子病歷；實(shí)施；問題與對策

[中圖分類號] R318.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0149-03

[Abstract] The continuous development and progress of society and the improvement of the level of science and technology have led to the automation of many industries. The rapid increase in people′s living standards has also made them more demanding on the level of hospital services. When the hospital realizes its own digital development， the first thing that should be done is to establish an electronic medical record in combination with the actual conditions of each patient， so as to provide timely and efficient services for patients. The author of this article conducted an in-depth analysis of the problems in the implementation of the hospital's electronic medical records， and put forward their own solutions to these problems.

[Key words] Electronic medical records； Implementation； Problems and countermeasures

病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的原始記錄。電子病歷（EMR）是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能在現(xiàn)在的信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重新的醫(yī)療數(shù)據(jù)，是病歷的一種記錄形式[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院信息化建設(shè)受到高層的重視。電子病歷作為醫(yī)療中的主要的信息來源，逐漸取代紙質(zhì)病歷，提供了超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。

1病歷在我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

1.1病歷對于醫(yī)生和患者的重要作用

病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。醫(yī)生書寫的病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等[2]。

為了確定醫(yī)院醫(yī)生每日用于書寫病歷的時(shí)間，醫(yī)院管理研究所在2012年進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查（對全國91所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3779名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查），調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時(shí)20～60 min（82.8%的受訪者觀點(diǎn)）和10～30 min（75.7%的受訪者觀點(diǎn)）之間，也就是說，醫(yī)生有60%的時(shí)間用于病歷書寫。這是6年前的一個(gè)調(diào)查結(jié)果，相信現(xiàn)在醫(yī)生用于寫病歷的時(shí)間比起2012年只會(huì)更加長。

1.2病歷書寫的要求

病歷的規(guī)范書寫除了是醫(yī)政管理的要求，還是醫(yī)保、農(nóng)合的工作要求，在病例的使用中還需要符合各類專項(xiàng)檢查的要求，考慮合理用藥、院感要求、書寫內(nèi)容，還要求病歷書寫必須客觀、真實(shí)、精煉、有邏輯性[3]。病歷書寫最為重要的一項(xiàng)內(nèi)容就是能夠清晰的反映患者的實(shí)際情況，并為患者今后的就醫(yī)提供一個(gè)準(zhǔn)確的依據(jù)。這眾多的要求決定了醫(yī)生必然會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間用于書寫病歷，使得醫(yī)生的就診率大大降低，不利于合理的利用醫(yī)學(xué)資源。

我國存在著嚴(yán)重的醫(yī)療資源分布不均和醫(yī)療從業(yè)人員嚴(yán)重不足的問題，而且醫(yī)生和患者之間也存在著明顯的矛盾，也就是日益增長的患者就醫(yī)需求與醫(yī)生有限的工作時(shí)間的矛盾，因此推行電子病歷是當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行改革的重要工作內(nèi)容。

2電子病歷的功能

2.1病歷的創(chuàng)建功能

①標(biāo)準(zhǔn)模板。利用病歷模板工具，根據(jù)病歷書寫的基本內(nèi)容，如病案首頁、入院記錄、病程記錄、各種協(xié)議書、會(huì)診單醫(yī)囑單等制作標(biāo)準(zhǔn)模板，減輕醫(yī)生書寫時(shí)的負(fù)擔(dān)。②專科模板。每個(gè)專業(yè)都有本科疾病診斷治療的普遍規(guī)律，利用?？茢?shù)據(jù)分析找出共性內(nèi)容，形成專科病歷模板。專科病歷模板除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容外，有專人負(fù)責(zé)整理補(bǔ)充，突出?？铺厣⒓?xì)分病歷模板。

2.2記錄功能

采集就診和長期的健康記錄信息；采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；采集用于病案和醫(yī)療支付的患者健康相關(guān)信息[4]。

2.3信息共享功能

當(dāng)需要進(jìn)行醫(yī)療救助時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問患者健康記錄單能力。

2.4智能提醒功能

①病歷質(zhì)控智能提醒。對電子病歷系統(tǒng)中的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，建立醫(yī)院的病歷質(zhì)控知識(shí)庫，提醒醫(yī)生書寫病歷時(shí)的違規(guī)內(nèi)容并及時(shí)修改[5]。②醫(yī)保農(nóng)合智能提醒。根據(jù)醫(yī)保、農(nóng)合管理要求，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)建立醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合規(guī)則庫，提醒醫(yī)生書寫病歷時(shí)注意“三合理一規(guī)范”（合理用藥、合理治療、合理檢查、規(guī)范收費(fèi)），避免和減少醫(yī)保、農(nóng)合對醫(yī)院的違規(guī)扣款。統(tǒng)計(jì)醫(yī)生違規(guī)行為、生成報(bào)表，便于醫(yī)保、農(nóng)合管理部門進(jìn)行監(jiān)管。③疑難病智能提醒。根據(jù)醫(yī)院各專業(yè)對于疑難病例的界定設(shè)置智能提醒，提示醫(yī)生在書寫病歷時(shí)注意此類疾病的診斷和鑒別診斷，按照疑難病例討論制度提醒醫(yī)生及時(shí)組織會(huì)診討論，根據(jù)討論結(jié)果歸納總結(jié)，以便今后遇到此類疾病時(shí)參考。④典型病智能提醒。建立醫(yī)院各專業(yè)典型病知識(shí)庫，根據(jù)醫(yī)生的診斷智能提醒該病的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、基本治療方案等內(nèi)容[6]，規(guī)范醫(yī)生病歷書寫，也能為臨床路徑的實(shí)施儲(chǔ)備病種。

2.5醫(yī)學(xué)知識(shí)庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能

①門診電子病歷：根據(jù)患者主訴智能提示問診要點(diǎn)，提供檢查檢驗(yàn)建議，根據(jù)問診情況和檢查檢驗(yàn)結(jié)果提供診斷建議，確診后提示診斷要點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)和治療方案。②住院電子病歷：在醫(yī)生書寫病歷時(shí)，從時(shí)限性、完整性、一致性、關(guān)聯(lián)性、合理性、準(zhǔn)確性進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，找出不符合規(guī)定的內(nèi)容書寫者，及時(shí)修改。下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，EMR系統(tǒng)可以智能對照合理用藥、院感、農(nóng)合、醫(yī)保等規(guī)則，從源頭上杜絕病歷違規(guī)[7]。通過醫(yī)生所做的診斷進(jìn)行智能判斷，如果是常見病，調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)模板供醫(yī)生使用；如果是疑難病，則提醒醫(yī)生在通用模板的基礎(chǔ)上加入自己的主觀記錄和辯證思維，做到病歷記錄的簡明扼要、病史采集的具體詳細(xì)，幫助書寫者鍛煉臨床思維。③歸檔電子病歷：對于歸檔病歷，挖掘患者與其既往醫(yī)療信息、臨床研究之間的聯(lián)系，對患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，對患者隨訪方案進(jìn)行精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。把歸檔病歷中書寫者的診斷與EMR系統(tǒng)診斷模型進(jìn)行對比，判斷病歷書寫者對于臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)方面的缺陷，據(jù)此對病歷書寫者進(jìn)行針對性的臨床診斷思維強(qiáng)化訓(xùn)練，提升診療能力。

2.6醫(yī)療質(zhì)量管理和控制功能

包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥占比等。

3電子病歷發(fā)展程中存在的主要問題

3.1電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院多處于紙質(zhì)和部分機(jī)打病歷并行的階段。各醫(yī)院間的信息共享程度低；醫(yī)務(wù)人員對電子病歷認(rèn)可的不高；缺乏醫(yī)學(xué)背景的軟件開發(fā)人員；缺乏充分的資金支持；電子病歷的安全性和患者的隱私性難以保障；電子病歷立法缺乏法律政策支持；缺乏醫(yī)療信息的標(biāo)準(zhǔn)化；缺乏領(lǐng)導(dǎo)重視；流程制度不合理不健全[8]。

3.2從紙質(zhì)病歷到電子病歷的歷程

紙質(zhì)病歷——紙質(zhì)病歷，縮微膠片備份（讀片機(jī)輔助讀）——紙質(zhì)病歷，縮微膠片備份，數(shù)字化影像輔助（掃描光盤）——紙質(zhì)病歷，縮微膠片備份，數(shù)字化影像輔助，計(jì)算機(jī)輔助（使用WORD文檔備份）——紙質(zhì)病歷，數(shù)字化影像輔助，電子病歷（電子打印病歷）——數(shù)字化影像輔助，電子病歷。

3.3電子病歷的建設(shè)的應(yīng)用意義

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，飲食等各個(gè)方面問題的凸顯，到醫(yī)院就醫(yī)的人員越來越多，繁重的病歷書寫壓力和醫(yī)生高強(qiáng)度工作的矛盾日益凸顯，而且由于醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長，所以醫(yī)生的數(shù)量無法在短時(shí)間內(nèi)得到相應(yīng)的增加。既然短期內(nèi)無法大量補(bǔ)充醫(yī)生數(shù)量，能不能利用信息技術(shù)幫助醫(yī)生擺脫病歷書寫的苦惱就成為了醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)研究的方向[9]。做好這項(xiàng)工作，對于我國醫(yī)藥行業(yè)的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展乃至建立醫(yī)生與病患之間的和諧關(guān)系都有著十分的作用。

4電子病歷實(shí)施中存在的問題

4.1病歷質(zhì)量問題

病歷內(nèi)容拷貝、粘貼，左右區(qū)別不清，前后矛盾；病歷記錄不及時(shí)，無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；定制的的模板忽略了患者個(gè)體和疾病的差異，忽略了臨床醫(yī)生獨(dú)立思考邏輯，推理和判斷的過程，導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)水平下降；病程記錄內(nèi)容雷同，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，不利于臨床醫(yī)生思維的培養(yǎng)；目前電子病歷處于過度期，我院仍以打印版的紙質(zhì)病歷為準(zhǔn)，各種檢查結(jié)果在網(wǎng)上發(fā)布，臨床醫(yī)生經(jīng)常忽視紙質(zhì)報(bào)告，造成病歷資料不完整，可能會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)拒付或醫(yī)療糾紛嚴(yán)重后果，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；我院的電子病歷系統(tǒng)的首頁信息不能與廣東省的病案信息系統(tǒng)對接導(dǎo)入，導(dǎo)致首頁信息的不完整、不準(zhǔn)確[10-11]。

4.2臨床醫(yī)生反映問題

缺乏知識(shí)庫系統(tǒng)和臨床決策系統(tǒng)，不能與內(nèi)鏡影像系統(tǒng)、心電圖系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫整合和導(dǎo)入，增加醫(yī)務(wù)人員工作量[12]。

4.3醫(yī)院關(guān)注問題

安全性問題，包括運(yùn)行環(huán)境和電子病歷本身的安全，如黑客攻擊、計(jì)算機(jī)病毒，人為修改、權(quán)限設(shè)定漏洞、數(shù)據(jù)庫的安全等，這些都無可避免對電子病歷的安全造成威脅。法律性問題，某些打印的紙質(zhì)病歷的上級醫(yī)師查房未簽名，衛(wèi)生部尚未出臺(tái)電子病歷相關(guān)法律法規(guī)文件，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其法律合法性難以得到保障[13-14]。

5如何有效解決電子病歷發(fā)展的問題

5.1不斷的信息標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行健全和完善

醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)該設(shè)立一套整個(gè)行業(yè)都使用，還能夠獲得業(yè)界人士認(rèn)可的信息交流標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能夠促進(jìn)電子病歷更好更快的發(fā)展，只有在信息標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，電子病歷的發(fā)展才能夠有更好的前提，并促進(jìn)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)工作效率的提升，使每個(gè)醫(yī)院所書寫的電子病歷在每個(gè)醫(yī)院都能適用。現(xiàn)今，我國為了促進(jìn)行業(yè)的發(fā)展，早已出臺(tái)了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》，對電子病歷的發(fā)展進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)定，但這一規(guī)定依然有很多不足和缺陷，因此在今后的發(fā)展中應(yīng)不斷對其進(jìn)行完善。

5.2不斷完善電子病歷的相關(guān)法律

在2004年，我國出臺(tái)了《中華人民共和國電子簽名法》，這一政策法規(guī)的出臺(tái)極大的規(guī)范了電子簽名，使其具有了和傳統(tǒng)手寫簽名和蓋章相同的法律效力，這對于電子病歷的發(fā)展有著十分積極的作用。但是電子病歷在發(fā)展的進(jìn)程中依然會(huì)遇到安全性、保密性等方面的問題，因此應(yīng)結(jié)合其發(fā)展實(shí)際不斷的對這些法律法規(guī)予以規(guī)范。